咳嗽、咳痰患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,36岁【主诉】咳嗽、咳痰5天。【现病史】患者缘于5天前因着凉出现咳嗽、咳少许黄色粘痰，无痰中带血。咳剧时胸部疼痛，未向其他部位放射。无发热寒战，无喘息及呼吸困难，无潮热盗汗。在当地卫生所予“复方甘草片、头孢哌酮舒巴坦、氨溴索”等药物治疗，症状略减轻。为明确诊治，今入我院治疗。【既往史】既往体质尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:37.0℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:110/80/mmhg。神清语利，口唇无发绀，无口角歪斜，伸舌不偏。咽无充血发红，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，语颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，可闻及散少许干啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，腰椎无叩击痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。【辅助检查】血常规：白细胞9.82*109/L，中性粒细胞百分比78%。肺CT：双肺纹理增多紊乱。

诊断处理

【鉴别诊断】肺结核：是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，有结核病接触史，病程比较长，一般表现为低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状，肺CT检查可以见结核灶。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，流食。予强力枇杷露、复方芩兰口服液治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛、、氨溴索注射液静点口服以止咳化痰，细辛脑静点以止咳，头孢哌酮舒巴坦钠静点以抗感染。康复治疗予中频治疗。