咳嗽，呼吸困难-医联

主诉病史

【一般资料】男性,18岁, 【主诉】胸痛、咳嗽1个月，胸闷、呼吸困难3天。【现病史】患者诉1个月前无明显诱因出现右侧胸痛，针刺样，每于咳嗽、深呼吸加重，并出现阵发性干咳，低热，体温最高达37.8℃，多为午后发热，晨起体温降至正常，无寒战、高热、大汗，曾于当地诊所诊断为“气管炎”，予“氨酚待因片2片，日二次口服、盐酸氯哌丁片1片，日三次口服、头孢克肟分散片2片日二次口服”，胸痛减轻，咳嗽无减轻，3天前出现胸闷，呼吸困难，并伴有倦怠乏力、夜间盗汗、食欲减退，胸痛消失，咳嗽无减轻，无咳痰，来我院，经门诊以“胸腔积液”收住院。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:86次/分,R:22次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管向左侧移位，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，右侧呼吸动度减弱，左侧增强，肋间隙增宽。语颤右侧减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。左肺叩诊过清音，右肺叩诊浊音，肺肝浊音界于右锁骨中线第五肋间。

诊断处理

【初步诊断】右侧结核性胸腔积液【鉴别诊断】 1.肺炎：主要表现为胸痛、咳嗽、咳痰，寒战、高热，查体可发现肺实变体征，胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影可以鉴别。2.支气管扩张：主要表现为慢性反复咳嗽、咳痰，随体位改变咳大量脓性痰，偶有咳血。查体发现局限性湿罗音，部分患者可以出现杵状指，胸片检查发现典型卷发样改变可以鉴别。【诊治经过】患者入院后完善各项检查，予胸腔穿刺抽液，初次抽液600毫升，见为草黄色渗出液，比重>1.018，内有混浊凝块，淋巴细胞增高为主，沉渣找到结核分支杆菌。后每次抽液1000毫升，一周抽液3次。予复方芩兰口服液治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合抗结核治疗，胸水消失，病情逐渐好转，3周后出院。