高密度影脑出血-医联

主诉病史

【一般资料】男性,68岁【主诉】间断头晕伴头部憋胀2天入院。【现病史】于入院前2天无明显诱因出现头晕伴轻度头部憋胀,呈间断性发作,持续时间约20分钟,休息后症状稍缓解,当时无恶心、呕吐无头痛、无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未予任何治疗,今日来到我院,门诊检查头颅磁共振示双侧额深、顶深缺血性改变。随即收入我科,患者自发病来,精神及食欲正常,睡眠尚可,二便均正常。【既往史】发现高血压约15年,口服“硝苯地平片、复方丹参片”控制,血压控制尚可否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:58次/分,R:18次/分,BP:160/80/mmhg。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率58次/分节律欠规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

诊断处理

【初步诊断】 1、缺血性脑血管病。2、高血压2级。【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】 1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予注射用血塞通治疗脑血管疾病、抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、降压、抗凝、降脂等药物对症支持治疗,密切观察病情变化。