脑血管病出现头晕-医联

主诉病史

【一般资料】男性,62岁, 【主诉】头晕6天入院【现病史】入院前6天,无明显诱因下出现头晕,呈持续性,有视物旋转,无视物模糊,伴恶心,无呕吐,无耳鸣,无耳部闷胀感;无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊头颅磁共振:两侧额叶条片状慢性缺血改变。以“1.缺血性脑血管病;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠较差,二便如常。【既往史】既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年,未正规治疗;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:63次/分,R:18次/分,BP:104/73mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大,心率63次/分,节律规整各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠吗音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

诊断处理

【初步诊断】 1.缺血性脑血管病;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病。【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】 1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予注射用血塞通治疗脑血管疾病、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、养血清脑颗粒、敏使朗、尼莫地平片、依达拉奉、甘露醇、天麻素、盐酸倍他司汀、丹参多酚酸等治疗,密切观察病情变化。