咳嗽，咳痰，气短-医联

主诉病史

【一般资料】男性,74岁【主诉】咳嗽、咳痰、气短2天,加重伴头晕1天入院。【现病史】于入院前2天,无明诱因出现咳嗽,咳痰,痰为黄色粘痰,同时伴有气短,无发热无胸痛、胸闷,无恶心、呕吐,在家未行诊治。近1天来上述症状加重伴头晕,进一步明确诊治而来我院,以“肺部感染”收入院。自发病以来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便正常。【既往史】既往有高血压病史5年,血压高达160/100mmHg,常口服“卡特普利等降压药物(具体剂量不详),血压控制尚可,脑梗死病史1年,遗留有左侧肢体无力,否认糖尿病病史。无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36..5℃,P:61次/分,R:18次/分,BP:160/80/mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺闻及干鸣及痰鸣音。心界无扩大,心率61次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

诊断处理

【诊治经过】氧气吸入,口服阿司匹林肠溶片、辛伐他汀、注射头孢噻肟钠舒巴坦钠,改善支气管炎、硝苯地平缓释片、复方鲜竹沥糖浆,静点甘露醇、七叶皂苷钠、头孢哌酮舒巴坦、盐酸氨溴索、多素茶碱、泮托拉唑等药物对症治疗,密观病情变化。