乳腺癌术后化疗-医联

主诉病史

【一般资料】女性,49岁, 【主诉】右乳癌术后3月余，化疗后19天。【现病史】者2018－08－05因“发现右乳头凹陷半年余”就诊于我院普外料，彩超示：“右乳占位，毛刺状阴影”，2018－08－07于我院普外科在全麻下行“右乳癌改良根治术”，杯本送快速病理报告示：“浸润性导管癌。2018－08－10术后病理（20185965）：“（右乳）乳腺船术后改良根治标本（见病理号20185918）：缺损区查见导管内癌（肿物镜下面积约0．8×0．7cm）：腋窝侧淋巴结（28／34）枚、“第二组淋巴结”（6／6）枚查见癌转移：腋窝侧淋巴结外脂防组织及淋巴管内查见癌侵及；乳头及底切缘未见癌侵及。免疫组化：糖蛋白（P－gp）（－）、P谷胱甘肽S转移酶（GST）（＋）、拓扑异构酶（TOPO11）（＋）、ER（＋＋）、PR（＋）、HER－2（＋）、Ki－67＞10％”。2018－08－27给予AC方案化疗4周期:环磷洗胺0．8gd1＋表柔比星90mgdl，无明显化疗反应。现为求进一步治疗收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。【既往史】否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:78次/分,R:19次/分,BP:105/64/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，现膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，右乳缺如，可见一长约16cm手术疤痕，愈合良好。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。

诊断处理

【鉴别诊断】该患者活检病理示:肺腺癌，根据其临床表现、活检病理、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。【诊治经过】患者入院后完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，给予注射用曲妥珠单抗，及继续贯给予胸腺五肽1mgqd免疫增强、单药T方案全身化疗:多西他赛140mgd1，轻度胃肠道反应，2度骨髓抑制，给予瑞白升血处理后，好转出院。