脑梗死患者头部不适伴高血压-医联

主诉病史

【一般资料】男性,64岁【主诉】头部不适2小时入【现病史】缘于入院前2小时,无明显诱因出现头部不适,伴恶心,无呕吐,伴大汗,当时无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。门诊查头颅CT结果示:左基底节区脑腔隙左额叶腔梗。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。【既往史】高血压病病史2年,血压高达“200/120mHg”,未规律口服药物治疗,血压控制不详,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史

查体辅查

【查体】 T:36.9℃,P:61次/分,R:18次/分,BP:220/99/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率61次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,时有饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

诊断处理

【诊治经过】 1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、便常规等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮食,暂给予服用天丹通络胶囊治疗风痰淤血痹阻络、奧扎格雷、依达拉奉、长春西汀、疏血通以活血化瘀等药物治疗,密切观察病情变化。