食管癌放疗后并脑梗死诊治-医联

主诉病史

【一般资料】男性,73岁【主诉】左侧肢体无力1天。【现病史】患者于今日上午10时出现左侧肢体无力，在家卧床休息后无改善，为行进一步诊治入院。入院时可独立行走。本次发病以来无头痛、发热、恶心、呕吐，无眩晕、耳鸣、活动后视物旋转，无咳嗽、咳痰、气喘，无腹痛、腹泻。来时，患者精神食欲好，大便干，小便正常。【既往史】平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史，2018年11月诊断：食管上段癌，予以放疗，治疗后进食正常。患高血压5年，血压最高180/110mmHg，平素服“吲哒帕胺”“硝苯地平片”控制血压。否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。

查体辅查

【查体】 T:36.9℃,P:107次/分,R:22次/分,BP:177/107/mmhg。体温36.9℃脉搏108次/分呼吸22次/分血压177/107mmHg扶入病房，神志清，言语流利。记忆力、计算力、理解力好。视力视野粗测正常。眼球运动自如，无复视及震颤。面部感觉对称，张口下颌无偏斜，无口角低垂。眼裂对称，左侧鼻唇沟浅。无眩晕、恶心。饮水无呛咳。伸舌居中。左侧肢体肌力4级，触痛觉减退。双侧巴宾斯基征（-）。脑膜刺激征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。【辅助检查】即刻血糖：8.4mmol/L；心电图示：窦性心律心电轴正常心电图不正常T波异常。颈部血管超声诊断:右颈总动脉硬化斑块形成。头颅CT诊断：右侧侧脑室旁脑梗死。头颅MRI诊断:1.脑白质脱髓鞘改变。2.右侧基底节区、双侧侧脑室旁、顶叶及额叶腔隙性脑梗塞。

诊断处理

【诊断依据】 1、病史：2018年11月诊断：食管上段癌，予以放疗。患高血压5年。吸烟30余年。2、症状：左侧肢体无力1天。3、体征：体温36.9℃脉搏108次/分呼吸22次/分血压177/107mmHg扶入病房，神志清，言语流利。记忆力、计算力、理解力好。视力视野粗测正常。眼球运动自如，无复视及震颤。面部感觉对称，张口下颌无偏斜，无口角低垂。眼裂对称，左侧鼻唇沟浅。无眩晕、恶心。饮水无呛咳。伸舌居中。左侧肢体肌力4级，触痛觉减退。双侧巴宾斯基征（-）。脑膜刺激征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。4、辅助检查：即刻血糖：8.4mmol/L；头颅CT诊断：右侧侧脑室旁脑梗死。【鉴别诊断】 1、脑出血：多有高血压及动脉粥样硬化病史，突然出现头痛、头晕、恶心、呕吐，严重者伴意识障碍，见局灶性体征，头颅CT见片状高密度影。2、蛛网膜下腔出血：突然出现头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，多无肢体瘫痪，头颅CT见脑沟、裂、池密度增高影。3、颅内占位：进展性头痛、呕吐，伴肢体瘫痪，头颅CT、MRI可帮助诊断。【诊治经过】予以抗血小板聚集、改善循环、调控血压、脑保护、他汀类药、抑酸和服用天丹通络胶囊治疗风痰淤血痹阻络等对症治疗；住院2周，病情平稳；患者左侧肢体无力明显改善。