畏寒、发热、咳嗽-医联

主诉病史

【一般资料】男性,41岁【主诉】受凉后发热，咳嗽、咳痰5天。【现病史】患者于5天前洗澡受凉后，出现寒战，当时测得体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰，无胸痛，稍胸闷，无痰中带血，无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，在当地诊所治疗，予双黄连及退热止咳药后，仍有发热，体温在38℃到40℃之间波动，今日来我院就诊，胸片示：左上肺肺炎，为进一步诊治入我院住院治疗，拟“右肺感染”收入住院，起病来患者精神软，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。【既往史】否认"高血压"、"糖尿病"、“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:38.6℃,P:99次/分,R:21次/分,BP:122/66/mmhg。发育正常，营养中等，精神差，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，右上肺闻及中量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心率99次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如,双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

诊断处理

【鉴别诊断】 1、急性肺脓肿支持点：畏寒、发热，咳嗽、咳痰，右侧上肺闻及湿性啰音；不支持点：病程不长，无咳黄痰，胸片未见明显液平；结论：不考虑。2、肺癌支持点：支持点：畏寒、发热，咳嗽、咳痰，右侧上肺闻及湿性啰音；不支持点：无胸痛，无咯血，无消瘦，未触及浅表淋巴结肿大，胸片未见明显的占位病变；结论：暂不考虑。【诊治经过】患者入院后予美洛西林舒巴坦抗感染，并予溴已新静脉点滴、氨溴索口服止咳化痰，并予补液等治疗，治疗三天有发热，体温在38-39摄氏度之间，仍有咳嗽、咳痰，复方芩兰口服液辛凉解表，清热解毒、加用左氧氟沙星抗，并予布洛芬颗粒退热治疗，治疗第五天患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰好转，继续治疗10天，患者症状好转，出院。