脑梗死伴高血压引发的头部不适-医联

主诉病史

【一般资料】女性,64岁【主诉】头部不适1个月,加重4天入院。【现病史】入院前1个月,无明显诱因下出现头部不适,有头部沉重感,伴四肢无力,无大汗淋漓,无头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍及大小便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽咳痰,无腹痛、腹泻。入院前4天,头部不适加重,查头颅CT:右基底节区及右额缺血灶,2脑萎缩;输液治疗(奥扎格雷),未见明显好转,为求进一步诊治,来我院就诊以“脑梗死”收入院。自发病来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。【既往史】既往高血压病史20年,规律口服硝苯地平、复方利血平治疗,血压控制尚可;无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及其他药物过敏史

查体辅查

【查体】 T:36.9℃,P:65次/分,R:18次/分,BP:155/85/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大,心率65次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

诊断处理

【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】 1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷、胞磷胆碱钠、天麻素、疏血通、阿司匹林、辛伐他汀、氯沙坦钾氢氯噻嗪片，寿比山等药物治疗,密切观察病情变化。