高血压、脑梗死患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,77岁, 【主诉】突发右侧肢体乏力10小时余。【现病史】患者10小时前突感头晕头痛，难以入睡，继之右侧肢体乏力，活动欠利，无意识丧失，无肢体抽搐，无恶心呕吐，无发热畏寒，咳嗽少量白粘痰不易咳出，无腹痛腹胀腹泻，今家人为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊查颅脑CT示\\\"脑梗塞\\\"，遂拟\\\"脑梗塞\\\"收入我科，发病来患者神清，精神欠佳，无发热畏寒、意识丧失、四肢抽搐，无二便失禁。【既往史】既往消化道出血3年，具体不详，脑梗塞数年，遗留言语不清左侧肢体活动不利，自服药物不详。

查体辅查

【查体】 T:36.3℃,P:81次/分,R:20次/分,BP:160/105/mmhg。发育正常，营养中等。神清，精神欠佳，言语欠清，推入病房，查体不合作，全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血，无瘀点瘀斑皮疹，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇无紫绀，无明显异味，右侧鼻唇沟变浅，口鼻内无异常分泌物；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，可及少许干湿性罗音，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无包块，叩呈鼓音，胃脘轻压痛无反跳痛，未及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，右肢肌力3级，肌张力不高，左侧肢体肌力5-级，无不自主运动，共济可，温痛觉正常，深浅反射存在，双下肢无浮肿，双侧巴氏征（++）

诊断处理

【鉴别诊断】 1、脑出血：常有高血压病史，发病更急，数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。2、颅内占位：硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现头晕头痛多与颅内压变化有关，常呈进展性，可有\\\"头痛、呕吐、视乳头水肿\\\"颅内压升高典型表现。可行头颅CT或MRI鉴别。3、短暂性脑缺血发作：一过性的肢体活动异常，亦可有头痛头晕，恶心呕吐，查颅脑CT可无异常；【诊治经过】完善相关检查：血生化、心电图、TCD等进一步确诊及明确各项危险因素。治疗高血压病，减少脑血管的容量刺激,使用了氯沙坦钾氢氯噻嗪片，给予阿司匹林奥扎格雷抗凝抗血小板聚集，血塞通活血化瘀，改善微循环，甲钴胺乙酰谷酰胺营养神经，依达拉奉清除自由基、平稳控制血压、血糖，调脂，及对症治疗。并联系理疗科行康复理疗。