风湿性心脏病-医联

主诉病史

女性,56岁胸闷、气短1年余,加重20天患者1年余前开始出现胸闷、气短,多于活动后出现,持续时间描述不清休息后逐渐缓解,未予重视。20天前患者自觉胸闷、气短加重,发作较前频繁;伴咳嗽、咳痰,呈白色粘痰,伴头晕,伴纳差、剑下疼痛,偶有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,于县人民医院行心脏彩超提示“风湿性心脏病”,给予“拜阿司匹林、氢氯噻嗪、螺内酯、美托洛尔缓释片”药物治疗,效果一般。现为求进一步治疗来我院,门诊以“风湿性心脏病”收入我科。患者自发病以来,精神睡眠可,饮食欠佳,大小便正常,体重未见明显改变。

查体辅查

T:36.3℃,P:57次/分,R:20次/分,BP:110/92/mmhg。中年女性,发育正常,营养中等,神志清晰,精神可,自主体位,语言流利,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血、水肿及苍白,巩膜无黄染,双瞳孔等大、等圆,对光反射正常,双眼球运动灵活,无眼震。耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。鼻无畸形,通气良好,无异常分泌物,副鼻窦无压痛。口唇无紫绀,牙龈无出血及溢脓,伸舌居中,颊粘膜无出血点,咽部无充血,扁桃体无红肿,声音无嘶哑。颈部柔软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。胸廓无畸形,两侧呼吸动度相等,胸骨无压痛,两侧语颤无差别,无胸膜摩擦感,两肺叩清音,肺下界正常,双肺呼吸音粗,未闻及于、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散。心界无扩大,心率86次/分,律绝对不齐,第一心音强弱不等,二尖瓣听诊区可闻及3/6级舒张期杂音,无心包摩擦音。周围毛细血管无搏动征,双侧桡动脉搏动对称。腹部柔软,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。剑下轻压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及,Murphy征阴性,无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛,肠鸣音正常,未听到血管杂音。肛门、外生殖器拒查。脊柱无畸形,无叩击痛。四肢无畸形,肌力、肌张力正常,双下肢无水肿、无静脉曲张,腹壁反射正常,二、三头肌反射正常,膝腱、跟腱反射正常,双侧Babinski征阴性,Oppenheim征阴性,Chaddock征阴性,脑膜刺激征阴性.

诊断处理

入院完善相关辅助检查,血液分析:嗜碱性粒细胞数:0.09×10^9/L、红细胞压积0.484LL、血红蛋白:155g/L、单核细胞数:0.73×10^9/L、血小板计数:428.00×10^9/L、红细胞:5.19×10^12/L;肝肾功、血脂:总胆固醇:7.55mmo1/L、甘油三脂:2.91mmo1/L、低密度脂蛋白:5.25mmo1L、尿素氮:9.44mol/d;甲功:游离T423.15pmo1/L;出凝血机制、尿常规、肌钙蛋白I、BNP大致正常。胸片:支气管炎表现;心影增大,结合临床给予利尿减轻心脏负荷、改善心功能、控制心室率、稳定心律、改善预后、改善循环、抗凝等对症支持治疗。患者二尖瓣重度狭窄,请心外科会诊意见:有外科手术指征,如家属同意可转科治疗。告知家属会诊意见,家属同意转科治疗。在治疗烟酸缺乏的冠心病，病毒性心肌炎，风湿性心肌炎过程中,需使用注射用烟酰胺。