主诉 病史

【一般资料】 女性,16岁,学生 【主诉】 发现颈前肿物1个月。 【现病史】 患者诉1个月前无明显诱因发现双侧颈前肿物，分别约拇指尖大小，无寒战、高热，无疼痛，无多食易饥，无怕热多汗，无心悸气短，无焦躁易怒，曾于当地诊断为“甲状腺肿”，嘱多食“海带”，未予药物治疗，无好转，颈前肿物进行性增大至鸽蛋大小，无消瘦乏力，无失眠不安，无声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难，为求进一步诊治，来我院，经门诊以“甲状腺肿”收住院 【查体】 T:36.6℃,P:66次/分,R:20次/分,BP:90/60/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，表面无脓性分泌物，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，双侧甲状腺弥漫性肿大，左侧4.0cm*3.0cm，右侧3.0cm*3.5cm大小，质软，无压痛，表面光滑，无结节，边界清楚，随吞咽上下移动。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音界于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4～6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，生理反射正常存在，病理反射未引出。 【治疗】 患者入院后完善各项检查，予左甲状腺素片100毫克日一次口服，7天后复查甲状腺功能TSH恢复正常，B超显示甲状腺右侧叶上下径：50mm，前后径：25mm，左右径：19mm，甲状腺左侧叶上下径：49mm，前后径：9mm，左右径:18mm，峡部前后径:2.6mm，出院后继续口服左甲状腺素片治疗。