主诉 病史

【一般资料】 男性,19岁 【主诉】 头晕伴走路不稳10余天入院 【现病史】 患者缘于10余天前无明显诱因出现头晕伴走路不稳，无恶心呕吐，无大小便失禁，就诊于当地医院行头颅MRI示：松果体占位区占位性病变，梗阻性脑积水，现为求进一步诊治而来我院。 【查体】 T:36.5℃,P:82次/分,R:19次/分,BP:118/72mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。头颅无畸形,左侧瞳孔3.0mm，对光反射灵敏,右侧瞳孔约3.0mm对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌张力正常，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力IV级。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。 【诊治经过】 患者入院后予以患者神经外科护理常规，II级护理，普食，自由卧位，积极完善术前相关检查，积极术前准备，术前检查无明显手术禁忌症，向患者家属交代手术可能存在的风险及术后并发症，患者家属知情同意后，择期行松果体占位区占位性病变切除术