主诉 病史

【一般资料】 男性,32岁 【主诉】 头痛1周，加重3d。 【现病史】 患者1周前无明显诱因出现头痛，头痛表现为后枕部及眼眶部持续性胀痛，恶心、呕吐数次，3d前出现视物模糊，伴有发作性双耳听力减退，无法站立及行走。未行治疗，遂至我院就诊。 【查体】 T:36.5℃,P:82次/分,R:18次/分,BP:140/80mmhg。神志清楚，言语欠流利，神经系统查体主要阳性体征为双眼向左侧凝视伴视力下降，右侧鼻唇沟浅，伸舌不能，颈抗4横指，右侧上肢肌力3级、下肢肌力4级，左侧上肢肌力4级、下肢肌力3级，左侧Babinski征阳性，Kerning征阳性。膀胱区膨隆（尿潴留），肝、脾未触及肿大，心、肺查体正常。 【诊治经过】 给予免疫球蛋白、激素、抗病毒及脱水治疗，患者入院当天下午出现发热，体温为38.3℃，给予口服“复方锌布颗粒”后体温逐渐降至正常。患者住院治疗14d后，头痛不适症状明显改善，但体温一直波动在36.4～38.5℃，复查腰椎穿刺术，测得脑脊液压力大于350mmH2O，脑脊液为无色透明，生化、常规检查结果：葡萄糖1.30mmol/L，蛋白96.6mg/dl，氯化物107.30mmol/L，有核细胞数110×106个/L，单核细胞80%，多核细胞20%。腰穿后第2天，患者突发发作性意识模糊、答非所问情况，每次可持续数分钟。复查颅脑CT示双颞叶、左顶叶低密度灶。患者病情较前加重，科内病例讨论后，考虑不排除结核性颅内感染，加用“异烟肼、吡嗪酰胺、利福霉素”联合用药试行抗结核治疗，患者病情趋于稳定，但体温波动在36.1～38℃。患者为求进一步诊治，转入上级医院。诊断为“急性播散性脑脊髓炎”，给予抗病毒、激素、脱水及对症支持治疗。住院8d后体温恢复正常，头痛好转出院。出院后第2天中午患者出现发热，体温达39.4℃，自服“复方锌布颗粒”后体温至正常，第3天清晨体温再次升至39.5℃。患者为求进一步治疗，再次到我院就诊，参考上级医院诊断及治疗方案，诊断为“急性播散性脑脊髓炎”，不排除“结核性脑炎”，给予激素抗炎、抗病毒、抗结核、清热解毒、脱水降颅压治疗。治疗14d，患者体温波动在36～37.8℃，多为午后低热，偶有左眼眶部胀痛。再次行腰椎穿刺，测得脑脊液压力为260mmH2O，脑脊液检测结果：葡萄糖1.99mmol/L，脑脊液蛋白167.9mg/dl，氯化物122mmol/L，有核细胞数210×106个/L，单核细胞70%，多核细胞30%，细菌、真菌培养及革兰染色、墨汁染色、抗酸染色为阴性。