主诉 病史

【一般资料】 患者，男，52岁 【主诉】 摔倒致右小腿肿痛伴活动受限3h余 【现病史】 右胫腓骨正侧位片示右胫骨中下段骨折，骨折断端呈螺旋形改变， 【查体】 神志清，精神可，生命体征平稳，心肺（-），腹部体征（-），脊柱生理弯曲存，各棘突未见明显叩击痛，骨盆挤压及分离实验（-），右下肢支具制动，右小腿软组织稍肿胀，未见明显张力性水疱，中下段压痛、轴向叩击痛（+），可及骨擦感、骨擦音，患肢活动受限，足背动脉搏动可，足趾活动及感觉未见明显异常，余肢体肌力未见明显异常。 【诊疗经过】 患者入院排除相关禁忌后于2016年4月15日行右胫骨干螺旋形骨折内固定+外固定术，手术过程顺利，围术期予预防性使用抗生素、营养支持等治疗，指导患者积极功能锻炼，术后第3天复查右下肢X线提示内固定位置好，骨折复位满意，。术后第5天患者无诉明显不适，创口愈合可，未见红肿及渗出，予出院，并嘱患者定期门诊复查，如有不适及时就诊。患者2016年5月31日因“右踝关节疼痛不适伴活动受限1周”来我院门诊就诊，体格检查示右踝关节后方压痛叩击痛（+），右踝关节活动受限，末梢血运及感觉可，门诊复查右踝关节正侧位X线及CT提示：右后踝骨折，移位明显。门诊拟“右后踝骨折，右胫骨干螺旋形骨折内固定术后”再次收住入院，排除相关手术禁忌后，于2016年6月1日行右胫骨干螺旋形骨折术后外固定拆除+右后踝骨折切开复位内固定+石膏外固定术，术后积极预防感染，镇痛补液支持治疗，经对症治疗后患者未诉明显不适，术后第5天复查X线提示骨折复位良好，内固定位置可，。患者出院后定期门诊复查随访，患肢未见明显活动受限，无疼痛及不适感。