类风湿关节炎-医联

主诉病史

患者，女，58岁，以“突发剧烈头痛8h”之主诉入院。患者8h前无明显原因突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，急于当地县医院行头颅CT:蛛网膜下腔出血，为进一步治疗，转至本院。查体:神志清，精神可，消瘦体型，双手指关节可见屈曲变形，中间骨节粗大;四肢屈曲变形，颈抵抗，距下颌2指，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，余未见明显异常。入院后家属要求保守治疗，给予抗脑血管痉挛、止血、营养脑神经等对症治疗，胸部CT:双肺纹理粗，未见活动性病变。

查体辅查

入院后第2天患者突然呼之不应，呼吸浅慢，考虑动脉瘤再次破裂，急行经口气管插管外接呼吸机辅助呼吸，行DSA并植入两枚电解脱弹簧圈，术后第2天患者意识逐渐转清，无头痛头晕，安返病房。术后给予头孢甲肟联合左氧氟沙星抗感染，术后第3天患者出现发热，体温达39℃，间断经口气管插管吸出黄浓痰，血常规:WBC14．19×109/L、NEU79.44%，复查胸片CT示:右肺炎症，与之前对比肺部感染加重。更换抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，3次/日，患者黄浓痰不能排除革兰阳性球菌感染，给予替考拉宁0.4g，1次/日，联合左氧氟沙星治疗。

诊断处理

治疗5d，患者仍间断发热，复查胸部CT:双肺炎症，可见口中有白斑覆着，考虑患者存在真菌感染，加用氟康唑200mL(0.4g)，1次/日抗真菌治疗。治疗2d后患者突发寒战、高热，不能排除菌血症，给予血培养，停用所有抗生素给予比阿培南0.3g，4次/日，联合氟康唑抗感染。治疗5d后复查CT较前无明显改善。用药后患者仍间断发热，咳黄色浓痰，考虑患者抗感染力度已足够大，但患者发热症状无缓解，回顾病例，患者四肢变形，追问家属诉既往30年前曾患有风湿性关节炎，10余年前近端掌指关节疼痛，劳累后疼痛明显，自服布洛芬后症状缓解，四肢关节畸形改变，考虑患者此次发热不能排除风湿肺，行自身抗体检查:抗CCP抗体阳性抗核抗体阳性;抗瓜氨肽抗体检测2096AU/mL，类风湿因子测定36IU/mL，血沉38mm/h，停用所有抗生素，给予甲强龙40mg微泵输液，1次/天;每天1次，连续5d，患者未再发热，复查胸部CT患者肺部炎症明显吸收，最终考虑患者此次反复发热和肺部病变由类风湿关节炎相关性间质性肺疾病所致。【药品疗效】绿叶＠风湿液治疗风湿病，以扶正祛邪通络为治疗原则，补养肝肾、养血通络、祛风除湿为具体治疗方法，标本兼治，可有效缓解患者症状，提高机体免疫力，全面治疗风湿病。

随访讨论

患者近期卧床，咳痰能力差，结合胸部CT示双肺炎症，我们主要考虑了患者免疫力低下、卧床时间长导致的肺炎，而忽略了患者既往病史可能导致RA－ILD。再次提醒我们当抗生素力度足够大，但是患者症状及影像学无明显改善时，我们一定要注意其他可能的疾病，而不是加强抗感染。间质性肺疾病是常见的类风湿关节炎(RA)关节外表现，因血管、胶原纤维含量丰富。患者以类风湿关节炎、系统性硬化及干燥综合征多见。BongartzT等研究示，系统性硬化患者70%～75%合并间质性肺疾病。肌炎/皮肌炎患者5%～10%合并间质性肺疾病，30%的患者RA合并ILD，命名为“类风湿关节炎相关性间质性肺疾病”(RA－ILD)，其预后不佳。