肝脏巨大肿瘤-医联

主诉病史

一般资料：患者，女，27岁，广西桂林籍，汉族，已婚，农民。主诉：“乙肝病史7年，乏力、右上腹胀痛5周”于2016年1月3日入院。现病史：自诉7年前体检发现乙型肝炎病毒(HBV)感染，乙肝五项标志为HBsAg、HBeAg和HBcAb阳性，肝功能正常。3年前在本县医院做腹部B超提示肝脏炎症改变，未见占位性病变HBeAg（+），ALT 201U/L，AST 135U/L，HBV DNA 3.5x107拷贝/ml。开始应用拉米夫定100mg/d联合阿德福韦酯10mg/d抗病毒治疗。半年后HBV DNA（-），肝功能正常，此后持续服用抗病毒药物至本次入院。2年前自觉上腹部逐渐饱满，因精神食欲与平时无异，未就诊。

查体辅查

检查结果：神智清楚，精神一般，肝病面容。皮肤巩膜明显黄染，无肝掌、蜘蛛痣，无皮疹、出血点，心肺无特殊。腹部自剑突下区～右上腹部可见一均匀性异常隆起，无腹壁静脉曲张和胃肠型。触诊肝脏下界位于剑突下8cm，右肋弓下6cm，质地中等，边缘钝，轻度触痛，墨菲氏征(-)，叩诊肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛(+)，腹膜刺激征(-)，移动性浊音阴性，未闻及血管杂音。双下肢无水肿，神经系统无异常。实验室检查： • WBC 6.25×109/L，N5 3.3%，RBC 2.98×1012/L，HGB 86g/L，PLT 303×109/L。 • 肝功能：ALT 861U/L，AST 235U/L，TBil 187.7umol/L，TP 58.4g/L，ALB 30.4g/L，GLO 28.0g/L， A/G1.1，GGT 45U/L，ALP 141U/L，TBA 12.2mmol/L，PT 16.7秒； • HBV-M为HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性，PreS1抗原(+)；HBV DNA6.2×108拷贝/ml； • HBV基因B型，基因测序显示M204I，N236T位点变异； • AFP18ng/L，CEA(-)，肝吸虫抗体(-)。

诊断处理

诊断 1.重症乙型肝炎（拉米夫定和阿德福韦酯双重耐药）； 2.肝脏巨大肿瘤（性质待定）。鉴别诊断原发性肝癌：患者乙肝病史7年，已应用抗病毒药物3年，肝脏出现肿块2年，首先需要考虑恶性肿瘤情况。但自觉右上腹部逐渐饱满、肝区隆起已经2年之久，且因精神食欲与平时无异，入院做AFP阴性，影像学检查肿瘤为膨胀性生长，无明显浸润现象，不支持原发性肝癌之诊断。

随访讨论

肝细胞腺瘤(HCA)是一种较为罕见的肝内良性肿瘤，多发于年轻女性，与长期使用口服避孕药(OCs)或合成代谢类固醇(AASS)雄激素可能有关。长期服用避孕药者HCA的发病率为3-4/1万，而在不服用避孕药及服用避孕药史短于2年的妇女该病的发病率仅为1/100万。肝腺瘤的发病率与服用避孕药的时间和剂量有直接关系。OCs使用的时间大于5年和雌激素的含量决定了肝细胞腺瘤是否继续发展，但确切应用剂量与疗程与发生HCA的内在联系目前未见报道，可能与本病发生率较低，缺乏大宗病例的系列研究有关。腺瘤者比不使用避孕药有肝腺瘤者容易发生肝破裂。