主动脉夹层关闭不全-医联

主诉病史

患者男性，49岁，因“突发胸痛2小时”来诊。患者来诊前2小时于散步中突发心前区疼痛，压迫样、剧烈难以忍受伴大汗，呈阵发性，最长持续30分钟，发作间歇胸痛可完全缓解。

查体辅查

查体示血压85/55mmHg（双侧肱动脉），心率50次/分，律齐，未及心脏杂音，四肢肢端暖。神志清，双肺呼吸音清，未及干湿音。否认高血压、糖尿病史。心电图示Ⅲ、aVF导联ST段弓背抬高0.05mv，V4~V6导联ST段下斜形压低0.1~0.2mv，冠状窦心律

诊断处理

给予生理盐水快速补液、多巴胺10μg/kg·min持续滴注、吗啡3mg iv.对症止痛，并行血常规、肝肾功能、肌钙蛋白I（TNI）和D-二聚体（D-Dimer）检测，等待结果。经治疗后胸痛缓解。来诊后25分钟再次出现剧烈胸痛伴大汗，复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段进一步抬高，并出现Ⅲ度房室传导阻滞（AVB），心率降至40次/分（图2）。诊断为急性下壁心肌梗死、Ⅲ度房室传导阻滞（AVB），加用异丙肾上腺素持续滴注。诊断明确后，决定行直接经皮冠脉介入治疗（PCI）及急诊临时起搏器置入术。术前予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，普通肝素5000u静推。穿刺股动、静脉，测右股动脉压90mmHg，心率30次/分，Ⅲ度AVB（给予多巴胺10μg/kg·min、异丙肾上腺素持续滴注），经股静脉置入临时起搏器。冠状动脉造影提示右冠脉（RCA）开口90%狭窄（未见明显血栓）、左冠脉（LAD）远端90%狭窄、左回旋支（LCX）中段70%狭窄。决定于RCA开口行经皮冠脉腔内成形术（PTCA）+支架置入术。RCA开口以Sprinter2.5×15球囊14atm扩张（Door-Balloon时间40分钟），乐普4.0×18mm支架于RCA开口14atm扩张，支架内予Dura Star4.0×15mm后扩张球囊20atm扩张，RCA开口无残余狭窄，远端血流TIMIⅢ级（图3）。于RCA开口行球囊扩张后，血压上升至105mmHg，心率上升至60次/分。患者术中出现室性心动过速，心率140次/分，予胺碘酮150mg静推后转律，术后胸痛完全缓解，收入监护室。