口角流涎2天-医联

主诉病史

患者，女，66岁，以“口角流涎2天”为主诉入院。病史：2天前患者无明显诱因感左侧口角稍有流涎，且监测血压不稳定，最高达180/100mmHg，无头痛、头晕、恶心，无心慌、胸闷、气短，无饮水呛咳及吞咽困难，自服“硝苯地平缓释片、依那普利片”，血压仍波动较大，且口角流涎无改善，为进一步治疗急来诊，以“脑梗死、高血压病”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无变化。既往史：有“高血压病”病史10年余，有“脑梗死”病史7年余，现服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、硝苯地平缓释片、依那普利片”，无心脏病病史，无糖尿病病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.6℃,P:98次/分,R:21次/分,Bp:145/90mmHg，神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角稍右歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、正常，双上肢及右下肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ-级，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅CT：1、多发脑梗塞、脑软化灶。2、脑白质脱髓鞘改变。头颅核磁共振示：1.多发脑梗死，脑软化灶。2.脑白质脱髓鞘改变，老年性脑改变。3.颅内MRA平扫以上所述异常改变，考虑脑动脉硬化所致。4.垂体内长T1信号，考虑Rathke’s囊肿。5.两侧上颌窦及筛窦炎性病变。

诊断处理

诊断：1.脑梗死诊断依据：老年女性，急性静态起病，头颅CT支持。2.高血压病3级极高危险组诊断依据：既往有高血压病史，长期服用降压药物。鉴别诊断：脑出血：头颅CT已排除。治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超等检查，予抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。