自发性小脑出血治疗-医联

主诉病史

男性，70岁，2015年3月主因“突发神志不清4h”急诊在太原市中心医院神经外科入院。既往“高血压病”十多年，心律失常、心律不齐。吸烟日1包。

查体辅查

入院时神志呈中昏迷状，刺激呈去脑强直状，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，肢体肌张力偏高，双巴氏征（+）。头颅CT：左小脑出血破入脑室（量约20ml）（图1A）。因家属对开颅手术有顾虑，选择行后颅窝血肿穿刺及脑室穿刺引流。手术方法：患者常规剃头，取侧卧位（依血肿位置，采取不同卧位），颅骨钻孔位置多位于旁开中线约2.5 cm左右，横窦下方约2.0 cm为穿刺点，根据血肿位置，调整引流管方向，穿刺成功后置入12#引流管，缓慢抽吸出暗黑色血性液体，勿过度用力抽吸，避免引发新的出血。

诊断处理

24h后予以尿激酶20000u经引流管注入血肿腔内并夹闭2h后开放引流，2次/d持续约5d左右，术后第2天因痰液多咳出困难，行气管切开，间断复查头颅CT示血肿清除满意，脑室引流管约1周左右拔除，避免感染可能。同时予以行腰椎穿刺检查，以释放血性脑脊液及检测颅内压变化情况，及时调整脱水药物应用，加强支持治疗。2周神志好转，能进流质饮食，拔除气管套管，1周切开处愈合，住院1个月左右，康复出院，随访目前能在家人扶持下下床活动。

随访讨论

小脑出血因其出血位于后颅窝且较早出现脑干受压症状体征，易出现突发性呼吸停止而受到临床重视。通常认为后颅窝出血量达到10ml即有明确手术指征。但由于其位置特殊且紧邻脑干，故手术技术要求高，且术后易因脑水肿致脑干受压或脑干供血障碍，影响手术效果。本组病例均为小脑出血且出血量均超过十余毫升，因各种原因未能采取开颅手术治疗，采用“定向软通道血肿清除技术”+“立体三维定位”技术行血肿穿刺及脑室穿刺治疗，均取得较好疗效，现总结如下：小脑出血部位多位于齿状核，病情进展快，发病短时间内即可出现意识不清，眼球震颤，呼吸不整等表现且很快可出现呼吸循环衰竭而死亡，因此临床得到确诊及手术获救者极少。近年来随着医学影像学发展，使其快速诊断成为可能，从而明显提高手术治疗可能性。但由于其病程进展快，手术效果受到限制。本组病例均在CT下定位后行后颅窝小脑血肿穿刺置管加（或脑）室穿刺引流，术后予以应用尿激酶于血肿腔内应用，从而使颅内血肿排除达到满意效果。脑室穿刺引流有效缓解颅内压力，从而使患者安全度过脑水肿期。