心脏病咳嗽、咳痰、胸闷、气短-医联

主诉病史

【一般资料】女性,73岁【主诉】患者主因"咳嗽、咳痰3天，气短、胸闷4小时"入院；【现病史】患者于3天前着凉后出现咳嗽、咳痰，痰粘色白，伴纳差，活动时气短、胸闷（多年），夜间尚能平卧休息（需侧卧位），头晕，无发热、寒战，无睡眠中憋醒，无胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，口服"咳必清片"，上述症状无缓解，4小时前出现气短、胸闷，呈持续性，口服"速效救心丸"治疗，效差，为求进一步诊治来院。自发病以来，神志清，精神差，饮食差，睡眠可，二便未诉异常。【既往史】在某大型医院诊断"风湿性心脏病"多年；"心房颤动"4年；2014年09月份、2015年01分、2015年05月份因心衰反复住院治疗，期间（2015-05-10本院）心电图：心房纤颤，室性早搏，ST段呈缺血型变化，不完全性右束支传导阻滞。心脏彩超：风湿性心脏病联合瓣膜病变、全心大、二尖瓣大量返流、三尖瓣大量返流、主动脉瓣少量返流、肺动脉瓣少量返流，肺动脉高压、心包积液、左室收缩功能减低（EF17％）、运动幅度不协调、先天性心脏病、房间隔缺损（原发孔型）；肝胆胰脾彩超：肝大、淤血肝、胆囊结石（多发）、胆囊炎、右侧胸腔积液。对"磺胺类"药物过敏；否认"糖尿病、高血压"病史；否认"结核、肝炎"等传染病病史；无重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物过敏史；预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.6℃,P:77次/分,R:19次/分,BP:160/90mmhg。神清，精神差，呼吸尚平稳，自动体位，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇稍紫绀，伸舌居中，双侧颈静脉怒张，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，无增强或减弱，语颤均等，双肺呼吸音粗，双肺低可闻及湿性啰音，心率85次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜听诊区均可闻及3级收缩期吹风样杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下约8cm，剑突下约3cm，脾未触及肿大，Murphy征（-），肝-颈静脉回流征阳性，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。双下肢小腿胫前部皮肤发暗、浅表静脉曲张，双下肢Ⅰ°指凹性水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧babinski征（-）。

诊断处理

【鉴别诊断】急性心包炎：可有较剧烈而持久的心前区疼痛，与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。【诊治经过】入院后给予中医科护理常规、Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，测血压、氧气吸入，心电监测、动态血压检查、呼吸功能监测、血氧饱和度监测；治疗上给予静点"硝酸甘油、丹参注射液、西咪替丁"以减轻心脏负荷、改善心脏微循环、保护胃黏膜及对症支持治疗，密切观察病情变化。