主诉 病史

一般情况：患者女性，38岁主诉：肤色加深18年，闭经12年，胸闷、腹胀3个月病史：患者为工人，主要从事家务，家中炊具使用铁锅，既往身体健康，无内分泌代谢疾病。本次发病前无明确诱因，患者第一次入院前曾在外院化验尿常规诊为“尿路感染”，予“先锋霉素”治疗未见明显缓解，后逐渐出现腹胀、腹部膨隆，眼睑和双下肢轻度水肿、尿量减少、食欲不振、乏力加重，且腹胀明显时夜间不能平卧，伴气短、心悸，故患者又到另一家医院住院诊疗，各项辅助检查未见明确病因，B超示“心包积液、大量腹水、胸腔积液”，遂予利尿、抗感染及其他对症处理未见明显好转。患者自26岁闭经后未孕，两个哥哥分别死于26岁和31岁，死因不明，死前均有肝硬化、腹水、面色黑暗等表现，为进一步诊治来诊。思维提示：通过问诊，可明确患者既往皮肤色素沉着、闭经病史时间较长。本次发病先为胸闷、气短，后出现腹胀、尿少、眼睑及双下肢水肿。家族中可追及患者两个哥哥的类似病史，符合代谢性疾病家族遗传性的特点。体格检查时应注意皮肤色素沉着的部位、肺部的听诊、心脏的听叩诊、腹部肝脾触诊，并通过实验室和影像学检查寻找是否有金属元素代谢障碍的证据。胸闷、气短、腹胀、水肿主要考虑为原发病的继发症状，心源性可能性不大。查体：T36.6℃，P84次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，身高161cm，体重75kg，BMI28.9kg/㎡，古铜色脸，双上臂及手背色素沉着呈灰黑色，舌黏膜、掌纹颜色变深，乳晕无色素沉着，腋毛缺如，眉毛微稀疏，无黄染及蜘蛛痣、肝掌，巩膜充血，结膜无苍白，口唇稍发绀，龋齿脱落，咽无充血，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉充盈，胸廓无畸形，双下肺叩诊实音，双下肺呼吸音稍减低，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界稍大，心率84次/分，律不齐，可闻及频发早搏，每分钟6-8次，腹膨隆。肝脾触诊不满意，无压痛及反跳痛，移动性浊音（+），双肾区无叩击痛，双下肢中度凹陷性水肿，四肢肌力Ⅴ级，生理反射存在，病理反射未引出。思维提示：体格检查结果与问诊后初步考虑与某种金属元素代谢障碍的思路吻合。皮肤色素沉着常为铁代谢障碍的首发表现，另外铁沉积在机体各个组织及器官都会出现相应的症状和体征。肺部叩诊呈实音，且呼吸音减低说明肺部已有实变。心界大、有频发期前收缩，有腹水、双下肢水肿，这些都是心力衰竭的表现，故心脏的情况应进一步明确。进一步的实验室及影像学检查的主要目的是明确病变已经累及的部位，而病理活检可进一步确诊本病，为下一步的治疗方案提供依据。辅检：1.血清铁57.4umol/l↑（8.95-28.64umol/l），未饱和铁8.3umol/l↓（29.54-63.54umol/l），总铁结合力81.4umol/l↑（40.28-72.49umol/l），铁饱和度87%↑（25%-50%），铁蛋白1334.68ng/ml↑（20-212ng/ml）。2.皮肤活检：示含铁血黄素沉着。3.OGTT联合胰岛素释放试验：4.性激素：FSH＜0.3u/L↓（2.5-10.2u/L），LH0.1u/L↓（1.9-12.5u/L），PRL10.9ng/ml（2.8-29.2ng/ml），E2＜10pg/ml↓（11-165pg/ml），P0.4ng/ml（0.15-1.40ng/ml），T61.3ng/dl（14-76ng/dl）。5.胸部正位+右侧位X线片：心脏外形增大。上腹部CT平扫：胰头周围多发结节影；肝大，肝脏密度增高；心影增大，心包少量积液。上腹部B超：肝脏体积略增大，胆囊增大，腹水（中等量）；腹腔多发淋巴结肿大；双肾实质回声增强。肾上腺B超：双侧肾上腺未见明显增大，右侧胸腔少量积液。心脏超声：全心增大，三尖瓣反流（中度），二尖瓣、肺动脉瓣反流（轻度），左室收缩功能下降，心包积液（少量），考虑扩张型心肌病。思维提示：重要的检查结果有四项：①血清铁浓度升高，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度升高，血清铁蛋白升高，铁饱和度升高；②胰岛素释放试验提示继发糖尿病；③上腹部CT示肝大，肝脏密度增高；上腹部B超提示腹腔多发淋巴结肿大，双肾实质回声增强；④心脏彩超示扩张性心肌病；皮肤活检示含铁血黄素沉积。结合患者的病史、体格检查及皮肤活检结果，血色病的诊断可以确定。下一步的处理是选择正确有效的治疗及一些辅助的措施，减轻患者的症状，提高生活质量。诊断：原发性血色病治疗方案及理由：1.方案：①静脉放血治疗：一次放血约200ml，并辅以强心、利尿、扩血管等治疗；②建立人工周期：给予结合雌激素0.625mg，每日1次和甲羟孕酮2mg，每日2次；③限制铁的摄入：避免高铁饮食。2.理由：①静脉放血可有效地排出体内过多的铁，减轻脏器内沉积的铁，并可减轻病理变化以及阻止病变的进一步发展，从而可提高患者的存活率。一般开始时每周1次，每次放血400-500ml，可去除200-250mg左右的铁。通常，经过1-2年的治疗，患者的血清铁、铁蛋白可逐渐下降至正常水平，此后则改为每3-4个月放血1次，以使患者的血清铁、铁蛋白及转铁蛋白饱和度继续维持在正常范围之内。放血治疗期间应定期检查血清铁、铁蛋白及转铁蛋白饱和度等情况，治疗初期为每1-2周1次，维持治疗期间每1-2个月复查1次。②建立人工周期：性激素替代治疗使子宫内膜周期性脱落也有利于体内过多铁的排出。③限制铁的摄入：切断外源性铁的摄入，尽可能地减少铁的沉积。治疗效果：给予静脉放血治疗后，患者胸闷、气短的症状在强心、利尿、扩血管的辅助治疗下明显好转，人工周期的建立使患者能够通过经血而排出体内过多的铁。此间实验室检查结果：①血清转铁蛋白139mg/dl（170-340mg/dl），血清铁浓度34.4umol/l（7-32umol/l），总铁结合力81.4umol/l（45-75umol/l），铁蛋白＞320ng/ml（15-130ng/ml）；②性激素：FSH＜0.3u/L（2.5-10.2u/L），LH0.07u/L（1.9-12.5u/L），PRL6.25ng/ml（2.8-29.2ng/ml），E2＜10pg/ml（11-165pg/ml）。由于经济原因，患者仅经过1次放血治疗后即自动出院，出院时嘱患者注意避免高铁饮食，视情况再行放血治疗。思维提示：血色病为比较少见的一种铁代谢性障碍疾病，初次来诊的患者往往因为累及多脏器出现的症状而误诊和漏诊。此患者在入院前曾到过其他两家医院就诊，均只看到了表面的症状而没有认识到疾病的本质，也没有找到正真的病因。入院后，对患者进行了一系列相关的化验检查，一开始也没考虑血色病，因为皮肤色素沉着很容易让人联想到是否存在原发性肾上腺皮质功能不全的情况，肝脾B超结果又容易考虑是否存在自身免疫方面的疾病，超声心动结果提示有扩张性心肌病等。但随着化验结果的进一步提示，思路渐渐清晰，根据血清铁的各项化验马上考虑到是否为血色病；胰岛素释放试验、性激素检查，再加上各项影像学的结果均提示血色病的诊断；最后以皮肤的病理活检结果确诊血色病。肝脏的活检由于患者的拒绝没有得以进行，这是诊治过程中比较遗憾的一点。对本病例的思考：1.关于血色病 又称含铁血黄素沉着症或血色素沉着症，为一组铁代谢性疾病，是由于体内的铁过多，并沉积于肝、胰、心、脑、肾、脾、皮肤等组织，引起不同程度的实质细胞破坏、纤维组织增生及脏器功能损害，临床上表现为皮肤色素沉着、肝大、肝硬化、DM、心脏扩大、心律失常、心力衰竭、中枢性性腺功能减退等症状。根据病因的不同，血色病可分原发性和继发性两大类。遗传性血色病又称特发性血色病或原发性血色病，为常染色体隐性遗传性铁代谢病，患病率一般为3‰-8‰。本病在北欧人群中较为常见，平均患病率可达1/300，患病基因的携带情况更是高达1/10。遗传性血色病基因（HFE）位于第6号染色体的短臂，90%以上的患者都存在HFE基因突变。一般只有纯合子患者才出现血色病症状，部分杂合子患者可有实验室异常而缺乏相应的临床表现，男女纯合子的发生率无差异。继发性血色病的原因有：①外源性铁代谢异常：如长期大量输血、过量使用铁剂、经常摄入含铁量高的食物、长期酗酒、某些血液病（反复溶血、遗传性球形红细胞增多症、恶性贫血）等，通常，每1000ml血液约含铁500mg，一般输血量达到15L（约含铁7g）以上者，即可产生铁质沉着病；②体内铁的利用减少：如再生障碍性贫血；③慢性肝脏疾病所致的铁代谢障碍：如门-腔静脉分流术后、迟发性皮肤卟啉病等。2.问诊和体格检查的重要性 患者初诊时已有全身皮肤色素沉着、闭经病史多年，肺部听诊、心脏叩、听诊、肝脾触诊均发现了阳性体征，但未能够联想到血色病。后来仔细问病史才发现患者的两个哥哥均在年轻时去世，死因不明，但死前均有肝硬化、腹水、面色黑暗等与患者相似的表现，这才引起重视，联系患者所有的症状和体征考虑血色病的诊断，并做了各项化验和影像学的检查，最终以皮肤活检确诊。