发现左侧眼睑下垂2月余-医联

主诉病史

主诉:发现左侧眼睑下垂2月余。现病史:患者缘于2月前无明显诱因下发现左侧眼睑下垂，自觉双侧眼睑疲乏感，以左侧明显，有晨轻暮重表现，无视物重影、肢体麻木、乏力、呼吸困难、眶周疼痛等症状，无伴胸闷、发热、咳嗽、咳痰、腹泻等症状，左侧眼睑下垂持续存在。今患者为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟“眼睑下垂查因：重症肌无力？”收住我科。患者本次起病以来，精神、胃纳、睡眠一般，二便如常，近期体重未见明显增减。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P:74次／分,R:18次／分,BP:110/80mmHg。查体合作，双肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率整齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿。专科情况：神清，构音清晰，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底未查。左侧眼睑下垂，疲劳试验阳性，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅。粗测听力正常。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。生理反射存在，病理反射未引出，自主神经查体未及异常。4、辅助检查：2019-02-18 我院血常规、尿常规、肿瘤标志物、肝肾功能、电解质、血糖未见明显异常。腹部彩超：脂肪肝，余未见明显异常。甲状腺彩超、颈动脉彩超、胸片未见明显异常。诊治经过：入院后完善相关检查：血沉、肌酶、HCY、CRP、ANA、免疫7项未见明显异常。新斯的明试验可疑阳性。2019-03-06 胸部CT增强(含平扫)：1.所见胸腺区未见明显软组织影。2.右肺多发肺小气囊；右肺尖陈旧性病变。新斯的明试验阴性。肌电图：1、MNCV：左正中、尺神经运动传导大致正常；2、SNCV：左正中、尺神经感觉传导大致正常；3、EMG：左三角肌、指总伸肌静息状态未见异常自发电活动，运动单位时限正常值范围，募集相呈混合相。4、RNS：RNS未见肯定波幅递减现象。结论：1、RNS:RNS未见肯定波幅递减现象；2、所检未见肯定神经源或肌源性损害。乙酰胆碱受体抗体（AchR.Ab） 0.20nmol/L。抗骨骼肌受体酪氨酸激酶抗体（MuSK.Ab）阴性；兰尼碱受体钙释放通道抗体（RyR.Ab）阳性；连接素抗体（Titin-Ab）/人肌联蛋白抗体（Titin-Ab）阳性。03-13 颅脑磁共振平扫,颈椎磁共振增强血管成像(MRA)：1.颅内MRI平扫未见明显异常。2.颈椎退行性改变，颈5-6椎间盘变性膨出。3.右侧椎动脉较细。

诊断处理

出院诊断：重症肌无力，眼肌型待排治疗上给予补液、营养神经等治疗，定期复查肌电图及乙酰胆碱受体抗体。