突发右侧肢体乏力、麻木1天-医联

主诉病史

主诉:突发右侧肢体乏力、麻木1天。现病史:患者于2019-03-07 22:00进食夜宵后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，继而出现右侧肢体乏力、麻木，无明显头痛、头晕，无意识障碍及肢体抽搐，当时未予重视，休息后感右侧肢体乏力无明显好转。今日感症状无明显缓解遂来我院急诊就诊，行血常规示：WBC 8.51×10^9/L，NE 0.80，PLT 292×10^9/L，HGB 168g/L；血生化：K 3.37 mmol/L，CRP 8.5mg/L；头颅CT见左侧基底节区稍低密度结节影，伪影与缺血性梗死灶鉴别（临时报告）。为求进一步治疗，遂以“脑梗死”收住我科。患者起病以来无畏寒、发热，精神、睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。右侧颜面部痛温触觉减退，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，右侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌右偏，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，右侧肢体肌力V-级，左侧肢体肌力Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。右侧躯干和肢体痛温触觉减退，关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：入院后完善相关辅助检查，2019-03-08 血常规:白细胞(WBC)9.83×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(NE#)7.30×10^9/L↑。电解质:钾(K)3.42mmol/L↓。余血沉、尿常规、粪常规、凝血项、肾脏功能、肝脏功能、心肌标志物、血脂、血糖、CRP、HCY、糖化血红蛋白、甲功三项、自身免疫性抗体、感染八项等均未见明显异常。2019-03-08 动态心电图：1.窦性心律 2.偶发房性早搏 3.室内阻滞 4.ST抬高。2019-03-09 胸部X线（正、侧位）：心肺膈未见异常。2019-03-13 蛋白S、蛋白C 均未见异常。2019-03-11 腹部及泌尿系彩超：1.右肾结石 2.肝、胆、胰、脾、左肾、膀胱、前列腺未见明显异常。2019-03-11 常规经胸超声心动图：心脏结构、血流及功能未见明显异常。2019-03-11 常规经食道超声心动图：1、房间隔连续完整，未见穿隔血流 2、左右房、左右心耳内未见血栓。 2019-03-12在局麻下行全脑血管造影检查，术中可见右侧大脑中动脉M1段斑块形成；左侧大脑前动脉 A2段斑块形成伴管腔轻度狭窄；左侧椎动脉V4段斑块形成；余脑血管造影未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死 2.多发颅内动脉粥样硬化伴斑块形成 3.右肾结石 4.低钾血症治疗上给予硫酸氢氯吡格雷片+阿司匹林肠溶片双联抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片降脂稳斑、雷贝拉唑钠肠溶片 +替普瑞酮胶囊止酸护胃、曲克芦丁脑蛋白水解物改善循环、B族维生素营养周围神经等。