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心衰、脑梗死患者

陈医师   重庆市中医院
丘脑梗死

主诉 病史

【一般资料】 男性,68岁  【主诉】 反复憋喘20余年,头晕下肢水肿2年,加重10天。 【现病史】 患者既往20余年前开始出现咳嗽咳痰,胸闷气喘,好发于秋冬季节,易迁延不愈,曾在多家医院就诊,诊断为\"慢阻肺、心功能不全\",予以对症支持治疗好转出院。近2年来自感憋喘发作较前进展,并出现阵发性头晕下肢水肿,间断服药及在当地诊所输液治疗(利尿剂、抗感染、解痉平喘等),仍时有发作,近10天来受凉后再次出现胸闷气短心慌,进食及活动后明显,有咳嗽少量咳痰,白粘痰量不多,纳差乏力,头晕下肢水肿,在当地诊所输液治疗(抗感染、平喘等)效果一般,今家人为求进一步治疗,特来我院,门诊拟\"慢支\"收入我科,发病以来患者神清精神差,无头晕头痛、咯血胸痛,无偏瘫失语,无恶心呕吐,二便尚正常。

查体 辅查

【查体】 T:36.2℃,P:97次/分,R:22次/分,BP:110/70/mmhg。神情精神萎,问答切题,发育正常,体型中等,呼吸稍促,推入病房,自主体位,查体尚合作,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大;颈静脉无怒张,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏;唇无紫绀,伸舌居中;颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓呈桶状,肋间隙增宽,两肺呼吸音粗,可及哮鸣音及少量湿啰音,心率97次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软,无包块,无压痛反跳痛,肝脾未及,肠鸣音正常无亢进,移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形,右侧上肢肌力3+,下肢3-,生理反射存在,双下肢水肿,双侧巴氏征(+)。 【辅助检查】 心电图:窦性心律,肺型P波,T波改变;心脏彩超:主动脉瓣退变伴少量返流,左室舒张功能减退;颅脑+胸部+颈部CT:双侧基底节区、丘脑、放射冠多发新陈梗塞灶,老年性脑改变,C3-4C4-5椎间盘突出,C6椎体后缘增生,右上肺结节影。

诊断 处理

【鉴别诊断】 1、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上,有心脏病史及心脏增大等体征,常在夜间发作,肺部可闻干、湿罗音,对强心剂有效;而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征,常在春秋季发作,有过敏史,肺内满布哮鸣音,对麻黄素,肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。2、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大,腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿,心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动,心音遥远,无杂音,有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大,无杂音,有奇脉。 【诊治经过】 完善相关检查:心脏彩超、血生化、BNP、肺功能等明确诊断、风险及判断预后,予头孢抗感染、甲强龙、多索茶碱解痉平喘、止咳化痰及口服药物活血化瘀、益气封脉保护脏器功能及改善心脏供血、强心、利尿、改善心脏重构、延缓心功能恶化、降低病死率、营养支持及对症治疗。

发布于 18-07-23 16:42

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