闭塞致急性脑梗死-医联

主诉病史

【一般资料】男性,48岁【主诉】突发左侧肢体无力，言语不清，恶心呕吐2小时【现病史】患者2小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，言语不清，伴恶心呕吐。呕吐物为胃内容物，无大小便失禁，无发热，无肢体抽搐，为进一步诊治及入我院急查头颅磁共振提示右侧侧脑室后脚旁急性梗塞，脑内多发缺血灶及腔梗，左侧顶枕叶软化灶。2、动脉硬化表现，左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉明显狭窄。为进一步诊治，拟“急性脑梗塞”收住入院。患者自发病以来无胸闷气喘，无畏寒，发热等不适，近期体重未见明显下降。【既往史】否认二型糖尿病，脑出血等病史，有高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg否认手术外伤及输血史，否认食物药物过敏史，否认肝炎结核等传染病病史，否认特殊不良嗜好。

查体辅查

【查体】 T:36.6℃,P:87次/分,R:20次/分,BP:175/90/mmhg。神清，精神差，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统检查：言语不利，双瞳孔等大等圆直径3.0毫米，对光反射灵敏，伸舌居中，鼻唇沟对称，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力正常，腱反射正常，左侧病理征阳性，右侧阴性。【辅助检查】头颅磁共振提示：1、右侧侧脑室后脚旁急性梗塞，脑内多发缺血灶及腔梗，左侧顶枕叶软化灶。2、动脉硬化表现，左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉明显狭窄。

诊断处理

【初步诊断】急性脑梗死高血压（3级很高危）【诊断依据】 1.突发左侧肢体无力，言语不清，恶心呕吐2小时。2.入院时查体：神清，精神差，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统检查：言语不利，双瞳孔等大等圆直径3.0毫米，对光反射灵敏，伸舌居中，鼻唇沟对称，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力正常，腱反射正常，左侧病理征阳性，右侧阴性。3.辅助检查：头颅磁共振提示：1、右侧侧脑室后脚旁急性梗塞，脑内多发缺血灶及腔梗，左侧顶枕叶软化灶。2、动脉硬化表现，左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉明显狭窄。既往有高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg。【鉴别诊断】脑出血：突发肢体无力，活动障碍，言语障碍，头颅ct可发现脑出血病灶，患者头颅磁共振未发现脑内出血情况，本病排除。短暂性脑缺血发作：突发肢体活动障碍，但活动障碍多24小时内恢复正常，头颅ct无明显问题，患者头颅磁共振发现脑梗死，本病排除。