腹痛、腹泻2小时。-医联

主诉病史

患者，男，82岁，以“腹痛、腹泻2小时。”为主诉入院。病史：有“高血压”病史20年，未正规治疗；10年前患“冠心病心肌缺血”未治疗。 2小时前患者饮食不当后出现腹痛、腹泻，伴恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，呕出物为胃内容，大便为稀水样，无心慌、胸闷，无呼吸困难，无胸痛、无发热，未经诊治急来我院，门诊以“急性胃肠炎、高血压脑病”收入我科，患病来，精神、饮食、睡眠差，小便少。

查体辅查

查体： T:38.6℃;P:80次/分;R:20次/分;BP:160/80mmHg 发育正常；营养良好；急性病容；神志清，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，鼻无畸形，通气良好，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇轻度紫绀，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大胸廓无畸形，呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音清晰，双肺底未闻及细湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1cm，心率80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝；腹柔软，脐周有明显压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音10次/分，无气过水声，无血管杂音；外生殖器正常，肛门正常。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿。神经系统检查：Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图：心肌缺血。

诊断处理

诊断： 1.急性胃肠炎2.高血压病2级极高危险组 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病无症状心肌缺血心功能Ⅱ级治疗计划：进一步完善电解质等相关检查，给予抗感染、止酸、健胃、补液，纠正电解质紊乱、扩冠、抗凝、保护心肌、降压、调脂、对症治疗。