大于75岁伴高血压高血脂-医联

主诉病史

【一般资料】患者女性，75岁。【现病史】患者2年前劳累后出现头晕，伴头胀痛，头重脚轻感，伴恶心无呕吐，伴耳鸣，无视物旋转，无一过性黑，休息后症状无明显减轻，遂至医院就诊。【既往病史】混合型高脂血症病史2年，确诊后，曾间断服用辛伐他汀、阿托伐他汀钙等药物降脂，现未规律服药，血脂控制不佳；行生化检查发现空腹血糖升高3年（具体数值不详）；行葡萄糖耐量试验（OGTT）检查，未明确糖尿病诊断，现未监测血糖；否认其他疾病及家族病史。个人史：有巨大儿生产史，饮食偏咸，油脂较大，否认烟酒嗜好。

查体辅查

【查体】体格检查体温36℃，脉搏49次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高145cm，体重72kg，体质指数（BMI）为34。一般情况可。胸部检查：主动脉瓣听诊区第二心音较肺动脉瓣听诊区第二心音强（A2>P2）。肛门及外生殖器未查。双膝关节肿大，下肢水肿可疑阳性（+/-）。余检查未见明显异常。【实验室检查】总胆固醇为6.68mmol/L；甘油三酯（TG）为3.46mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为1.18mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为4.65mmol/L；空腹血糖（静脉）为6.87mmol/L；OGTT检查示空腹血糖为6.87mmol/L，2小时血糖为14.79mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）为6.7%，尿微量白蛋白为37mg/L。心电图诊断：窦性心动过缓。

诊断处理

【诊断治疗】诊断高血压3级高危；混合型高脂血症高危；窦性心动过缓；2型糖尿病。【诊断思路】根据以上检查结果，患者患高血压3级、混合型高脂血症、肥胖、有巨大儿生产史、3年前发现血糖调节异常，以上均属2型糖尿病高危因素，且本次生化检查示，空腹血糖升高，应继续行OGTT检查。OGTT检查示空腹血糖为6.87mmol/L，2小时血糖为14.79mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）为6.7%，尿微量白蛋白为37mg/L。【治疗经过】慢病管理方案：饮食方案：每天标准总热量1200千卡，主食200~250g，油18g，蛋白质40g。运动方案：平时运动方式为散步，运动时间＜30分钟。①推荐运动：散步、健身操；②持续时间：0.5小时/天，5天/周。非药物干预指导①规律低盐、低脂、糖尿病饮食，加强餐后运动，睡前可少许加餐，避免夜间低血糖的发生；②定期监测血压、血糖、肝肾功能、血脂、心电图，必要时查眼底、超声心动图、尿微量白蛋白；患者心率49次/分，逐渐将富马酸比索洛尔减量直至停用，缓释硝苯地平30mgQd，盐酸贝那普利10mgQd控制血压；患者2型糖尿病，予盐酸二甲双胍片250mgTid控制血糖，监测空腹及三餐后血糖，并加服辛伐他汀（舒降之）20mgQn帮助控制血脂；患者查尿微量白蛋白为37mg/L，复查尿常规及尿微量白蛋白，适当限制豆制品摄入；患者年龄较大，肥胖，且行动不便，体重控制目标及总热量摄入应酌情控制，防止因摄入量过少出现低血糖等危险。依据颜色进行指导，绿色部分就表示血压、血糖控制良好，黄色部分表示应引起注意，红色部分则表示控制不良，便于患者理解，以及与自身血压血糖对照。双膝关节针灸治疗。