左肺分化鳞状细胞癌转移左肺阻塞性肺炎-医联

主诉病史

【一般资料】男性，74岁【主诉】咳嗽咳痰11月，确诊肺癌8月余。【现病史】患者缘于2014-5无明显诱因出现咳嗽,伴痰中带血,为鲜血痰,无胸闷、气短,无乏力、发热、盗汗,无心悸、反酸,无恶心、呕吐。于保定市第一中心医院体检行胸部X线检査结果示:1.考虑左肺下叶占位性病变伴左肺下叶阻塞性肺炎纵隔及腋窝淋巴结转移;2.双肺上叶间隔旁型肺气肿;3.主动脉及冠状动脉硬化。2014-7-23患者于河北省人民医院行电子支气管镜检查,病理回报:(左肺下叶)中分化鱗状细胞癌,遂于2014-7-25行TP方案(紫杉醇210mgd1+顺铂30mgd1-4)化疗一周期,患者因难以耐受副反应停止化疗,后在家自行服用中药(具体不详)。今日患者为进一步诊治来院。【既往史】既往“高血压病史”30余年,血压最高180/100mmHg,自述口服“硝苯地平”控制血压,血压控制好;“糖尿病”病史20余年,空腹血糖最高11.0mmol/L,自述现晨起皮下注射“地特胰岛素注射液”14单位,晚上口服降糖灵2粒,二甲双胍1粒及瑞格列奈1粒,血糖控制尚可;“慢性淋巴细胞白血病”7年,自行服用“苯丁酸氮芥片”(具体不详),疾病稳定。否认“冠心病”,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体辅查

【查体】 T36.8℃，R18次/分，P78次/分，BP120/60mmHg,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及散在啰音,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹软,无压痛,双下肢无水肿。【辅助检查】血常规:WBC11.69x109/L,N84.5%,RBC3.36x1012/L,Hb100g/L,PLT120x109/L;凝血四项:PT%68.10%、PT-R1.17、FIB489.40mg/dl,余正常;D:1.26mg/L;肿瘤五项:CA199196.19U/ml,余正常;大生化:ALB34.5g/L、GLU16.60mmol/L、LDLC2.01mmol/L、HDLC0.82mmol/L、Cl97mmol/L、Ca2.12mmol/L,余基本正常;心电图:窦性心律,ST-T改变。骨ECT:右侧第8后肋血运丰富代谢旺盛灶。胸部CT:左肺下叶异常密度影,较前2015-3-20比较,变化不大,主动脉、冠状动脉硬化改变,同前,左侧胸膜局部肥厚,同前。上腹部MRI+头颇MRT:双侧基底节、放射冠、丘脑腔隙性脑梗死,部分软化灶形成;老年性脑改变;双侧上颌窦、筛窦黏膜肥厚;双肾囊肿;左肺异常信号;双侧胸腔积液。

诊断处理

【鉴别诊断】根据患者咳嗽咳痰痰中带血症状,胸部CT提示左肺下叶占位性病变伴左肺下叶阻塞性肺炎、纵隔及腋窝淋巴结转移,电子支气管镜检査活病理回报中分化癌,诊断明确。【诊疗经过】患者各项化验检查提示肿瘤进展,给予脾多肽提高免疫力、复方苦参注射液辅助抗肿瘤、低分子肝素钙抗凝、唑来膦酸缓解骨痛抑制骨转移及头孢呋辛抗感染等对症支持治疗,患者复查血常规:WBC5.85x10~9/L,N53.8%,RBC2.79x10~12/L,Hb85g/L,PLT73*109/L。家属拒绝全身化疗要求出院,建议患者继续入院治疗纠正贫血及血小板减低,患者签字出院并自愿承担一切后果,自动出院。