肺恶性肿瘤-医联

主诉病史

【一般资料】女性,57岁,农民【主诉】喘息、气短2个月余入院。【现病史】患者入院前2个月,无明显诱因出现活动后出现喘息、气短,有咳嗽、咳痰,痰量较少,在当地门诊经口服药物(具体名称及用量不详)后咳痰较前稍减轻;后就诊于我院,诊断为“肺恶性肿瘤右侧胸腔积液”,抽胸水治疗后,喘息有所缓解出院。近10余天来,患者喘息加重,为求诊治,再次来我科就诊,胸部CT:右侧胸腔积液,较前増多;右肺压缩性肺不张。遂以“肺恶性肿瘤右侧胸腔积液”收入院。自发病以来,精神较差、饮食及睡眠均久佳,二便如常【既往史】既往发现高血压病史12年余,一直口服卡托普利25mg、尼群地平片10mg,复方利血平片1片日三次,血压控制尚可,12年前患脑出血,留有左侧肢体偏瘫后遗症。否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史,预防接种史不详

查体辅查

【查体】 T:36.7℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:140/75mmhg。神清,全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无血,颈软,甲状腺不大。右侧胸部语颤增强,右侧第5肋骨以下叩诊呈实音,右肺呼吸音消失,左肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心率84次/分,节律不规整,可闻及早搏,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。左侧肢体肌力0级,左上肢肌张力稍高,右侧肢体肌力、肌张力闻及明显异常,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】胸部CT:右侧胸腔积液,较前增多;右肺压缩性肺不张

诊断处理

【初步诊断】 1.肺恶性肿瘤右侧胸腔积液。2.高血压2级。4.脑出血后遗症。【鉴别诊断】大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。【诊治经过】 1.内科二级护理;2.低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等检查,待结果,。