抗凝治疗反遭遇血栓形成-医联

主诉病史

【一般资料】患者男性，82岁【主诉】反复气急30余年，气急发作加重1周【既往史】患者近30余年反复出现气急、气促，通常每年发作2～3次，呈渐加重趋势，平日可在家中活动。1月前曾因气急发作于当地医院住院治疗，好转后出院。【现病史】 1周前患者出现气急，无咳嗽、发热、胸痛、呕吐，于当地医院住院，症状加重。6天前行气管插管接受机械通气，近3天出现少尿，当地医院行血液透析1次。转院继续治疗。

查体辅查

【体格检查】体温37.9℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压151/80mmHg。意识不清，药物镇静状态。经口气管插管。双肺呼吸音粗，听诊可闻及湿音，无明显哮鸣音。心律不齐，心音强弱不等，未闻及杂音。四肢轻度水肿。【实验室检查】血常规：白细胞10.4×109/L，中性粒细胞94.1%，血小板117×109/L。肾功能：肌酐506μmol/L，尿素氮27.96mmol/L。肝功能正常。C反应蛋白107mg/L。

诊断处理

【临床诊断】慢性支气管炎急性发作期，Ⅱ型呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病，急性肾功能衰竭。肝素诱导的血小板减少症合并血栓形成（HITT）。【诊疗经过】患者入院后接受24小时血液滤过连续性肾脏替代治疗（CRRT），并将低分子量肝素3800IU以50ml生理盐水稀释，首剂静脉推注24ml，之后以每小时2~4ml维持管路抗凝。治疗期间，患者合并应用以下药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨溴索、地高辛、莫沙必利、丙泊酚、多索茶碱、沙丁胺醇以及布地奈德等。应用CRRT5天后，患者肾功能渐恢复，每日尿量达600ml，但血小板计数自117×109/L降至22×109/L，且双足跟部及右手拇指、食指和中指指端出现紫绀。医师予前列地尔、罂粟碱对症治疗后上述症状好转。第6天暂停CRRT治疗，患者血小板计数即回升至29×109/L，第8天升至48×109/L。出现血小板减少后，患者未应用升血小板药物，其他治疗无变化。患者入院后血常规感染指标、C反应蛋白均持续降低，血小板计数减少与感染相关性不大。因此，高度怀疑本例患者的血小板计数减少与应用低分子量肝素有关，患者可能伴末梢血管血栓形成