脑梗死合并重度主动脉瓣狭窄手术-医联

主诉病史

【一般资料】男57岁【主诉】因“突发昏迷3d”急诊入院。

查体辅查

【术前检查】浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射减弱。听诊主动脉瓣第一、二听诊区可闻及3/6级收缩期粗糙杂音，向颈部传导。头颅CT：小脑大面积梗死，脑积水。冠状动脉CT：冠状动脉粥样硬化，左前降支狭窄10%，左回旋支狭窄85%，右冠状动脉狭窄60%～70%。心脏瓣膜病，主动脉瓣损害，升主动脉增宽。【辅助检查】心脏彩超：主动脉瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全，升主动脉增宽；主动脉瓣口面积0.9cm2，收缩期跨瓣压差86mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张期跨瓣压差101mmHg，左室饱满，左房扩大；室间隔、左室壁增厚，左室射血分数54%。患者因心脏病变准备行“主动脉瓣置换+CABG+升主动脉探查术”，术前突发昏迷，发热（T42℃），故需急诊行开颅手术。化验检查：WBC26.19×109/L。

诊断处理

【治疗】麻醉手术经过：患者进入手术室时，神志浅昏迷，已行气管插管，Bp170/85mmHg，HR89次/min，于呼吸机辅助通气下SpO21.00。麻醉诱导用药：依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼1μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，顺利更换弹簧气管导管（因为手术需要俯卧位），体位改为俯卧位后，发现气道压增高至32cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），立即进行气管内吸引，吸出大量的痰液及分泌物，气道压降至15~20cmH2O。麻醉诱导后，消毒铺巾期间血压发生下降（105/70mmHg），给予去氧肾上腺素，反应不是很敏感，故加用小剂量多巴胺调整血压；麻醉维持：七氟烷1%~2%吸入，瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）持续泵入。给予小剂量多巴胺泵入，血压维持在120~130/70~80mmHg，并给予艾司洛尔泵人控制心率在70~80次/min，术中密切监测右桡动脉Bp、ECG、PETCO2、CVP、体温、尿量及出血量，CVP控制在14~16cmH2O。手术共进行4.7h，过程顺利，尿量共1200ml，失血量约400ml，共输注悬浮RBC2u、晶体液1000ml，胶体液1000ml。气管切开后，连接呼吸机辅助呼吸，顺利返回病房。患者术后第3天撤除呼吸机，术后生命体征基本稳定，于术后第25天出院。