直肠癌术后腰痛-医联

主诉病史

【一般资料】女性，73岁，已婚，汉族，退休。【主诉】直肠癌术后13年，腰痛4年。【现病史】患者13年前出现排便性状及习惯改变,大便次数减少,伴有下腹坠胀及里急后重感,同时排血便,行直肠镜示:1.直肠息肉2.直肠癌,肠镜取病理示:(直肠)高分化腺癌。于北京某医院行直肠癌手术治疗(具体术式不详)。术后予以放射治疗。患者定期复查,未见明显肿瘤复发转移。4年前患者出现腰痛,活动时明显,休息后可自行缓解,现腰痛症状较前加重,为诊治来我院。【既往史】既往“腰椎骨质增生”病史4年,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体辅查

【查体】 T36.5℃，P79次/分,R20次/分，Bp120/70mmHg,周身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率79次/分,律齐。腹平坦,可见长约20cm手术瘢痕及直肠造瘘口,腹软,无压痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,肝区、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。【辅助检查】查血常规:WBC5.50×109/L,NEUT%67.4%,RBC4.26×1012/L,HGB135g/L,NEUT#3.7×109/L,PLT229×109/L;肝肾功能:ALT10U/L,AST15U/L,TP69.5g/L,TBIL11.3umol/L,CREA46.0umol/L,GLU6.30mmol/L,CHOL5.65mmol/L,电解质无明显异常;肿瘤五项、D二聚体、凝血四项未见异常;尿便常规未见明显异常。心电图:窦性心律正常范围心电图。胸部CT示:1、支气管炎;2、左肺下叶结节灶,建议复查:3、主动脉硬化改变。盆腔+肝脏MRI:直肠癌术后改变,建议复查;肝囊肿、左肾囊肿;骶管囊肿。骨ECT提示右侧第5前肋、第4腰椎血运丰富代谢旺盛灶。胃镜病理结果提示:(胃窦)黏膜显慢性非活动性炎症(轻度),HP(-)。

诊断处理

【鉴别诊断】患者直肠镜病理检查示：直肠高分化腺癌，行手术及放疗，诊断明确。【诊疗经过】患者此次检査未发现明显肿瘤复发转移迹象;给予抑酸、提高免疫、中药抗肿瘤治疗,患者病情平稳,今日出院。