初步诊断：慢性胃炎-医联

主诉病史

　主诉:反复中上腹疼痛不适40+年,复发加重1+天。　　现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适,饥饿时和餐后加重,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等,自行在外服用“胃药”后缓解,具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作,不随精神情绪加重或减轻,或在门诊诊治,或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等,病情缓解即停药,未正规诊治。1+天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作,为持续性疼痛,上腹饱胀,伴恶心、胸闷,患者自服“速效救心丸10粒Tid,吗丁啉10mg Tid”,病情无缓解,患者为得到进一步诊治,故今日到我院,门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。

查体辅查

　　T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常,营养中等,正力体型,平车推入病房,强迫体位,神清语晰,急性痛苦面容,查体合作,对答切题。舌质红,苔黄腻,脉弦。全身皮肤湿、温度正常,弹性尚可,未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,无包块,无压痛,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。双耳听力正常,外耳道无溢液,乳突区无压痛。鼻外观无畸形,无分泌物,副鼻窦区无压痛,唇红,咽部无充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双肺呼吸动度一致,胸式呼吸为主,无胸膜摩擦音及皮下捻发感,语颤正常,叩诊呈清音,肺下界和肝浊音界正常,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干、湿鸣。心前区无隆起,心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处,未扪及震颤,心界临界大,心率44次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹软,中上腹压痛,全腹无反跳痛,肝脾于肋下未扪及,莫菲氏征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩痛,移浊(—)。肠鸣音约4-6次/分。脊柱四肢未见畸形,无红、肿,活动不受限,双下肢无水肿。肛门、外生殖器未查。生理反射存在,病理征未引出。　　辅助检查:电解质、肾功:正常;随机血糖:5.9mmol/L;血分析: WBC6.1×109/L,RBC3.58×1012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l;PLT:164×1012/L,L18.1%,M6.5%, G75.4%;腹部B超:1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常;心电图:1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压