急性左心衰-医联

主诉病史

【一般资料】男62岁【主诉】发热1天，喘促、呼吸困难2小时【现病史】该患于昨日出现发热症状，今日下午2时许逐渐喘促，呼吸困难症状，精神倦态，喉中痰鸣。症状逐渐加重，遂由救护车接入我院，急诊以“急性左心衰”为诊断收入我科，病来无胸痛、无恶心呕吐。现症见：精神倦怠，喘促、呼吸困难、胸闷，端坐呼吸，口唇发绀，饮食差，小便少，大便正常，睡眠正常。【既往史】高血压病史10余年；冠心病病史6年

查体辅查

【查体】体温：38.4℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：140/80mmHg神清语明，发育正常，营养差，平车推入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，双肺满布湿罗音、痰鸣音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整，心率88次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软，无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】辅助检查：心电图：窦性心律，R波递增不良胸CT：双侧胸腔积液

诊断处理

【初步诊断】急性左心衰心功能不全心功能Ⅲ级高血压病Ⅲ级冠心病【鉴别诊断】支气管哮喘：喉中痰鸣，呼吸困难，张口抬肩，气急为主要表现，有过敏史，查体可闻及哮鸣音，结合理化检测二者可鉴别。【诊疗经过】内科二级护理。低盐低脂饮食。吸氧3升/分。日二次测血压。心电血压及血氧监测。配合0.9%氯化钠注射液100ml、左卡尼丁注射液15ml每日1次静点、参芎葡萄糖注射液100ml每日1次静点；速尿注射液20mg每日1次静推。0.9%氯化钠注射液250ml、硝酸甘油注射液5mg维持静点；安痛定注射液2ml肌注。