反复头晕10年，再发加重2天-医联

主诉病史

主诉：反复头晕10年，再发加重2天。现病史：缘于10年前（2008年10月2日）开始，患者反复出现头晕，感头重脚轻，晕晕沉沉，无视物旋转、行走不稳，无耳鸣、听力下降，无恶心、呕吐，无肢体麻木、乏力，无意识不清、言语不能，无肢体抽搐、大小便失禁，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，曾在我院住院，查TCD示：基底动脉血流速度减低，诊断为：脑供血不足，给予改善循环、营养神经、抗血小板聚集、对症治疗，患者头晕症状消失。出院后继续坚持服药治疗，但仍有反复发作头晕，多次在我科住院治疗。2天前患者晨起后开始出现头晕，程度较前加重，无伴耳鸣、耳聋等其他不适，于社区诊所就诊，治疗后，症状未能好转，现为进一步治疗再次来我院门诊就诊，门诊拟“头晕查因”收入我科住院。起病以来，患者精神一般，胃纳、睡眠可，大小便正常，近期体重无减轻。 11年前在我院门诊摄片发现有“颈椎病”， 10年前有“右侧半卵圆中心脑梗死、右侧大脑中动脉M1段狭窄”病史，给予“右侧大脑中动脉支架置入术”治疗。有前列腺增生病史10年，目前服用非那雄胺治疗。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 98bpm，R 18bpm，BP 139／87mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率 98次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，脑膜刺激征阴性。眼球各向活动不受限，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧指鼻试验、轮替动作、跟膝胫试验稳准，闭目难立征正常。深浅感觉无异常。生理反射存在，病理反射未引出。大小便正常。辅助检查：2017-10-24 我院头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.双侧半卵圆中心、右侧放射冠、基底节区梗死灶；脑白质变性；脑萎缩。2.脑动脉硬化；右侧大脑中脑动脉M1段支架置入术后改变，支架放置良好，近端管腔轻度狭窄；右侧大脑前动脉A3段末端轻度狭窄；左侧大脑中动脉M1 段中度狭窄。诊治经过：尿常规、便常规、凝血五项、甲功三项、糖化血红蛋白、EB病毒抗体、蛋白芯片未见异常。TRUST、TPPA、HIV检测阴性。乙肝两对半阴性。血常规:白细胞(WBC)9.92×10^9/L↑，红细胞体积分布宽度(RDW-SD)50.30fl↑，中性粒细胞绝对值(NE#)6.83×10^9/L↑，单核细胞绝对值(MONO#) 0.72×10^9/L↑，嗜碱性粒细胞绝对值(BASO#)0.07×10^9/L↑，红细胞体积分布宽度(RDW-CV)14.60% ↑。血生化：AST/ALT0.79↓。胸部正、侧位：考虑左下肺少许纤维化灶可能，心膈未见异常。心电图：1、窦性心律 2、T波改变。肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱、前列腺B超：1. 前列腺增大并钙化 2. 肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。常规经胸超声心动图：静息状态下：心脏结构、功能未见明显异常。颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化并左斑块形成。头颅CTA结果未回。

诊断处理

出院诊断：1.脑动脉狭窄 2.多发性脑梗死 3.右侧大脑中动脉M1段支架植入后予曲克芦丁脑蛋白水解物注射液神经营养、前列地尔注射液改善循环、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板、瑞舒伐他汀钙胶囊降脂，磷酸肌酸钠注射液营养心肌