右侧上肢乏力伴口角歪斜20天-医联

主诉病史

主诉:右侧上肢乏力伴口角歪斜20天。现病史:患者于2018-11-15日使用棉签挖耳后出现左耳耳鸣、听力下降，同时出现右上肢乏力、言语不清、口角向左侧歪斜，休息后不缓解，无肢体麻木、疼痛，无复视、眩晕，无意识障碍、肢体抽搐，无视物缺损、复视，无头痛、呕吐，无大小便失禁，无畏寒、发热、肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无胸痛、胸闷、心悸，无反酸、腹泻、便血，无尿频、尿急、尿痛，于当地镇医院药物治疗后效果不佳（具体不详）。11月26日于新丰县中医院住院治疗，行头颅CT示：左侧半卵圆中心、脑干脑梗塞，予阿司匹林抗血小板、辛伐他汀稳定斑块、安博诺降压、泮托拉唑护胃、甲钴铵营养神经、取左耳耵聍等对症治疗后，耳鸣缓解，听力恢复正常，右侧肢体乏力无明显减轻，今患者为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“脑梗死”收入院。患者自患病以来，精神、胃纳、睡眠良好，大小便正常，体重无明显减轻。有高血压病6年，曾不规律服用降压药（具体不详），收缩压最高达180mmHg，11月26日开始服用安博诺（162.5mg 1/日），血压控制在120-140/80-90mmHg。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 70bpm，R 18bpm，BP 132／81mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清，构音欠清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌稍右偏，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，右侧上肢肌力为Ⅳ级，右侧下肢及左侧肢体肌力均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。右侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射（+++），左侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及双侧膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射存在。右侧Chaddock征（±），余病理征（-），左侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），大小便正常。ESSEN评分 2分，NIHSS评分 3分。诊治经过：入院后完善相关检查，血常规、尿常规、大便常规、感染八项、蛋白芯片、甲功、凝血功能未见异常。血生化:尿酸(UA)547umol/L↑，余肝功、肾功、血脂、电解质、CRP、心肌酶、血同型半胱氨酸、血糖、糖化血红蛋白未见异常。14碳呼气试验：HP（-）。氯吡咯雷代谢基因：CYP2C19 为中间代谢型，使用氯吡咯雷时疗效降低。胸部正、侧位：1、左肺尖少许纤维化灶。2、心影中度增大。3、右上纵隔影增宽，血管影与病变鉴别。腹部彩超：1.肝内囊性病变 2.前列腺增大 3.胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。常规经胸超声心动图：1.左房增大 2.左室舒张功能减退。2018-12-07 颅脑磁共振增强血管成像(MRA),颈椎磁共振增强血管成像(MRA)：1、左侧皮质下分水岭脑梗死；双侧大脑半球多发慢性缺血灶；脑白质变性；脑桥陈旧性梗死灶。2、左颈总动脉与头臂干共干；右侧颈内动脉起始部及双侧颈内动脉虹吸部、双侧椎动脉多发狭窄；脑动脉硬化：双侧大脑前动脉、大脑中动脉及双侧大脑后动脉管腔多发狭窄。3、颈椎退行性改变；C3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘变性突出， C3-4为著，后纵韧带增厚。

诊断处理

出院诊断：1.分水岭脑梗死（左侧皮质下） 2.高血压病3级很高危组 3.高尿酸血症 4.肝囊肿 5.前列腺增生 6.右侧颈内动脉起始部及双侧颈内动脉虹吸部、双侧椎动脉多发狭窄 7.双侧大脑前动脉、大脑中动脉及双侧大脑后动脉多发狭窄入院后予阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷抗血小板，予阿托伐他汀钙片稳定斑块，予苯磺酸氨氯地平片 +厄贝沙坦控制血压，予小牛血清去蛋白注射液、胞磷胆碱钠胶囊活化脑细胞，甲钴胺营养神经，血栓通改善循环，丁苯酞软胶囊改善侧支循环，予瑞巴派特片+兰索拉唑护胃，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等治疗。