口角歪斜、左侧肢体乏力1天余-医联

主诉病史

主诉：口角歪斜、左侧肢体乏力1天余。现病史：患者于昨日早上起床后无明显诱出现其嘴角向右侧歪斜，伴吐词不清，无明显头痛、头晕及呕吐，无意识障碍及肢体抽搐，当时未予重视，中午休息13时左右起床后感左侧肢体乏力，遂至当地医院就诊，查头颅CT未见明显脑出血，考虑诊断为“脑梗死”，予以“活血、抗血小板”（具体不详）等治疗，至17时左右，左侧肢体完全活动不能。今日患者感症状无明显缓解，且精神状态较差，为求进一步诊治，遂来我院急诊就诊，急诊以"脑梗死"收住我科。患者起病以来无畏寒、发热，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化。有高血压病史2年，血压最高达160/90mmHg，规律服用坎地沙坦+苯磺酸氨氯地平控制血压，平时血压控制在130/80mmHg左右，近1周自行停服降压药。有2型糖尿病2年，服用二甲双胍+格列美脲控制血糖，血糖控制情况不详。既往史：平素身体良好，有“高脂血症”病史，平素口服“阿托伐他汀”控制。否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T 36.7℃，P 86bpm，R 19bpm，BP 104／77mmHg。发育正常，营养中等，查体欠合作，心肺腹查体未及明显异常。专科情况：嗜睡，GCS评分14分（E3V5M6），吐词欠清，定向力、记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及视力正常。眼裂对称，眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼睑闭合有力，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，双侧Rinne试验阴性，Weber试验居中。构音欠清，无饮水呛咳、吞咽困难，悬雍垂居中,双侧腭弓对称，软腭上抬有力，咽后壁感觉存在，咽反射稍减弱。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌左偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。右利手，无肌肉萎缩，左侧肢体肌张力降低，右上肢肌张力增高，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧上肢体肌力IV+级，下肢肌力IV级。未见不自主运动，右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准（左侧肢体乏力不能配合），躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉正常。左侧肢体腱反射稍活跃，Hoffmann、Rossolimo征（ -），腹壁反射、跖反射存在。左侧Babinski、Chaddock（+），余右侧Babinski、Chaddock及双侧 Oppenheim、Gordon征（-）。ESSEN2分，NIHSS11分。辅助检查：2018-12-7外院头颅CT提示侧基底节区低密度灶。诊治经过：完善入院相关检查，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、同型半胱氨酸、甲功、粪便常规等检查未见明显异常。葡萄糖(Glu)9.26mmol/L↑，糖化血红蛋白(HbA1c)7.9%↑。甘油三脂1.88mmol/L↑。尿常规:白细胞(WBC)279.60/μL↑，白(脓)细胞(LEU)3+。梅毒螺旋体抗体 2.42S/CO↑，乙肝、丙肝及HIV均阴性。血沉测定(ESR):血沉90mm/h↑。心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、ST段抬高。胸部正位：1、两肺炎症炎症不能排除，建议追踪复查助诊；2、心膈未见异常。头颅CT平扫：右侧基底节区、放射冠及右侧半卵圆中心缺血、梗死灶，建议MR检查。腹部彩超：1.脂肪肝；2.胆囊附壁多发结石；胆囊腺肌症；3.胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。心脏彩超：左室轻度肥厚左室舒张功能减退（轻度）。复查肝肾功能、血脂、电解质等检查未见明显异常。自身免疫抗体、蛋白S等检查未见明显异常。梅毒非特异性抗体阴性，梅毒特异性抗体(TPPA)阳性↑。蛋白C测定149.7%↑。血常规:白细胞(WBC)10.69×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(NE#)7.28×10^9/L ↑，血小板(PLT)394.00×10^9/L↑，红细胞(RBC)4.44×10^12/L，血红蛋白(HGB)129g/L。凝血五项: 纤维蛋白原测定4.53g/L↑，活化部分凝血活酶时间31.6秒，D二聚体0.42ug/ml。生化:尿酸(UA) 414umol/L↑，葡萄糖(Glu)5.98mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL-C)0.83mmol/L↓。阿司匹林基因多态性检测结果：该患者较容易发生阿司匹林抵抗。氯吡格雷基因检测：该患者的CYP2C19为中间代谢型，使用氯吡格雷时疗效降低。颈部血管彩超：1.双侧颈动脉硬化并斑块形成；2.左侧椎动脉走行稍迂曲； 3.右侧椎动脉未见明显异常。心电图：1、窦性心律；2、ST段抬高。颅脑MRA：1、右侧基底节区、放射冠及右侧半卵圆中心亚急性脑梗死，边缘少许出血，建议治疗后复查。2、双侧颞叶散在斑点状异常信号灶，考虑脑缺血灶。3、脑动脉硬化：双侧大脑中动脉多发管腔狭窄，以右侧大脑中动脉M1段明显；双侧大脑前动脉A2段共干，由右侧大脑前动脉供血。左侧大脑后动脉纤细。右侧椎动脉颅内段明显纤细。4、双侧筛窦炎。建议行脑血管造影检查，患者家属由于经济原因拒绝。发病至入院时间小于 48小时，影像学支持前循环缺血，NIHSS11分，

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死；2.脑动脉多发狭窄；3.高血压2级很高危组；4.2型糖尿病；5.高脂血症；6.胆囊多发结石；7.胆囊腺肌症；8.脂肪肝治疗上予以阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板、阿托伐他汀降脂稳定斑块、银杏达莫改善循环、曲克芦丁脑蛋白水解物护脑、维生素B1片+维生素B6片+甲钴胺分散片营养神经、盐酸二甲双胍片+格列齐特缓释片调整血糖、雷贝拉唑钠肠溶片+瑞巴派特片护胃，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等对症支持处理；