风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全-医联

主诉病史

【一般资料】男性,65岁,农民【主诉】反复发作劳累及心悸、气急、浮肿22年，加重2月余。【现病史】患者于22年前宿营郊外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛。1968年起晨间双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。外院诊断为“风湿性心脏病”。20年起于快步走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻可缓解。1976年后，快步行走200m，即感心悸、气急，发现房颤，并易患“感冒”，咳剧时痰中偶带血。10年前起多次发生夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解。此后长期服用地高辛治疗，辅以利尿、扩血管药物，病情时轻时重，并多次出现洋地黄过量现象。5年1前经常夜间不能平卧，并觉上腹饱胀、纳差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急。3年前以后浮肿加重，尿量每日400～500ml，腹部渐膨隆，休息时仍有胸闷、心悸、气急。近2月来一直服用地高辛每日0.25mg。1月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻咳，咯白粘痰。20年前发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa，间歇服用降压药治疗。【既往史】无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。吸烟、饮酒，但近2年已戒烟，少饮酒。

查体辅查

【查体】 T:36.8℃,P:99次/分,R:24次/分,BP:140/85mmhg。慢性病容，斜坡卧位，皮肤无异常，浅表淋巴结不肿大。头部无特殊，咽轻度充血。颈软，无异常，双肺底有少许细湿罗音，心尖搏动在第6肋间，心前区及心尖部有抬举性冲动，心尖部触及舒张期震颤，心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120±/min，绝对不齐，心音强弱不等，心尖区有全收缩期Ⅳ期吹风样性杂音向左腋下传导及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第2听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音向颈部传导。P2=A2。全腹膨隆，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，轻触痛。脾肋下2cm。肝颈静脉回流征阳性。腹围83cm，有移动性浊音。肛门及外生殖器仅阴囊水肿，余未见异常。脊柱、四肢无畸形，有下肢浮肿及低位水肿，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动。神经反射正常。【辅助检查】血常规：RBC4×1012/L，Hb108g/L，WBC14.5×109/L，N81%，L17%，M2%。X线胸透心影普通增大，肺内明显郁血，肺动脉圆锥突出。心电图快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。处理入院初步诊断1.风湿性心脏病二尖瓣狭。

诊断处理

【初步诊断】 1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能Ⅳ级2.心源性肝硬化3.慢性支气管炎，感染加重。【鉴别诊断】心肌炎：是各种原因引起的心肌的炎症性病变，各种病因如感染、物理、化学因素均可引起。心肌损伤程度不同有不同的临床表现，轻者无任何症状，重症者可发生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。【诊治经过】由于患者年纪较大，拒绝手术治疗。遂给以纠正心律失常、扩血管、抗凝、营养心肌治疗经改善心功能治疗。给予患者阿司匹林、氯吡格雷片、低分子肝素钠针、依折麦布辛伐他汀片、单硝酸异山梨酯缓释片，红花注射液等药物营养神经、改善心肌供血、调脂、抗血小板等治疗。治疗2周后，患者无明显不适，好转出院。