头晕伴右侧肢体麻木无力患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,52岁,农民【主诉】头晕伴右侧肢体麻木无力一周。【现病史】患者缘于1周前在安静状态下无明确诱因出现头晕，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐。左右侧肢体麻木无力，能持物及独立行走，无跌倒发作。在当地卫生院诊断为“脑梗死？”，予“奥扎格雷钠、血塞通”等药物输液治疗，病情略减轻。为系统诊治，今入我院治疗。【既往史】有“高血压”病史3年，血压最高达190/100mmHg，间断服用“依那普利片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:81次/分,R:17次/分,BP:180/100/mmhg。神清语利，无口角歪斜，伸舌不偏。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，腰椎无叩击痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。【辅助检查】心电图：窦性心律，81次/分，电轴左偏。头颅CT:左侧基底节区及左侧放射冠区腔隙灶，脑白质疏松，脑萎缩。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑梗死（急性期）2.高血压病3级（很高危）【鉴别诊断】 1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度出血灶。2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜刺激征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予替米沙坦片口服以降压，阿托伐他汀钙分散片口服以调脂，阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，奥拉西坦胶囊口服、乙酰谷酰胺静点以营养神脑细胞，血塞通静点以活血化瘀。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流。