主诉 病史

  姓名:袁某某性别:男年龄:78岁民族:汉出生地:通山职业:农民婚况:已婚  主诉:胸闷、心悸四天,加重二天伴头昏,双下肢水肿。  现病史:患者六天前因劳累后出现胸闷、心悸,休息后症状部分缓解,在家以高心  病口服硝苯地平缓释片20mg,卡托普利25mg,每天一次症状无缓解。近二天患者平  地活动出现胸闷、气促、心悸,双下肢轻度凹陷性水肿,乏力,头昏,无发热,头  痛、胸痛,咳痰,腹痛,腹胀、呕吐等症状。今家人送患者来我院就诊门诊测血压  165/90mmHg,心电图示心房颤动(过速型),随后以高心病收入我科。病程中,患  者精神,食欲,睡眠稍差,二便正常,体力活动受限,体重无减轻。  体格检査:T36.7℃  P102次/分R19次/分BP165/90mmHg  神清,精神稍差,慢性病容,步入病房,査体合作;全身皮肤无皮疹,  浅表淋巴结未触及肿大,双侧瞳孔等大等圆约3m,对光反射正常;唇无紫绀,咽  无充血;颈软,气管具中;胸廓对称,双肺呼吸音粗糙未闻及干湿性罗音,心界扩  大,HR12次/分,房颤律,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下  未及,肠鸣音正常,四肢肌力正常,双下肢轻度回陷性水肿。  专科检查:BP165/90mHg,唇轻度紫绀,胸廓对称,双肺呼吸音粗糙未闻及干湿性  罗音,心界扩大,HR112次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音,双下肢轻度凹陷性水  肿  辅助检査:心电图示心房颤动(过速型),心脏超声示升主动脉增宽、左房增大  主动脉瓣及二、三尖瓣轻度关闭不全  中医辨病辩证分析  西医诊断依据:1、老年男性患者2.既往有高血压和心脏病病史,在我院治疗好转  出院。3因“胸闷、心悸四天,加重二天伴头昏,双下肢水肿”入院。4、辅助检查  支持诊断。