胸主动脉夹层术-医联

主诉病史

【一般资料】男性,53岁,技术干部【主诉】咳嗽咳痰伴发热半月余【现病史】患者半月前无诱因下反复出现咳嗽咳痰，痰为黄色脓痰，粘，不易咳出，伴有发热，伴有畏寒寒战，最高体温39.5℃，偶伴有有咳嗽痰血，为鲜红色血丝，量不多，伴有轻度胸闷喘息，无明显心慌胸痛，无乏力头痛，就诊当地诊所给予口服阿莫西林和阿奇霉素抗感染治疗，症状未见明显好转，现为求进一步诊治就诊我科，拟“肺部感染”收住我科。病程中，患者神清、精神一般，饮食睡眠尚可，大小便正常，近期体重改变不详。【既往史】一般健康状况一般；有高血压病史6年。否认糖尿病病史。有冠心病病史患病时间。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。有手术史2012年因主动脉夹层于北京阜外医院行手术治疗。否认输血史。

查体辅查

【查体】 T:39℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:148/72/mmhg。神清，精神略差，言语清晰，查体合作，皮肤黏膜无黄染，前胸正中可见长约15cm愈合手术疤痕，头颅无畸形，眼睑无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，口唇无紫绀，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性罗音，心音低顿，HR88次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可及金属开瓣音，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力均正常，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】 2018-11-3临检检验报告：淋巴细胞计数0.36*10^9/L↓，嗜酸性粒细胞计数0*10^9/L↓，中性粒细胞百分比88.50%↑，淋巴细胞百分比4.70%↓，嗜酸性粒细胞比值0%↓。2018-11-3生化检验报告：葡萄糖8.28mmol/L↑，超敏C反应蛋白74.10mg/L↑。2018-11-3生化检验报告：NT-ProBNP2700.0pg/ml↑。肌钙蛋白I未见异常，2018-11-3临检检验报告：凝血酶原时间(S)21.30sec↑，凝血酶原比值(R)1.63↑，国际比值（INR）1.86↑，凝血酶原活动度(%)42.00%↓，纤维蛋白原浓度4.23g/L↑，D-D二聚体1.01μg/ml↑。2018-11-43号楼彩超报告3检查报告：主动脉夹层及主动脉瓣置换术后复查：主动脉瓣位人工机械瓣、左心增大、左室舒张功能减低、升主动脉明显增宽、局限性心肌收缩增厚率减低二尖瓣少量返流。CT检查报告：1.两肺内多发感染灶及纤维化灶，双肺散在肺大泡；2.左心室体积增大，冠状动脉粥样硬化伴支架术后，主动脉根部局限性增宽、主动脉瓣术后改变；3.主动脉弓部内膜内移，胸主动脉支架术后改变，请结合临床病史。2018-11-4免疫检验报告：降钙素原1.550ng/ml↑。2018-11-4临检检验报告：血沉40mm/H↑

诊断处理

【初步诊断】社区获得性肺炎，非重症、冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后、陈旧性心肌梗死、胸主动脉夹层术后、主动脉瓣疾患、高血压2级很高危，【鉴别诊断】 1.支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，常反复咯血。肺部听诊以湿罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别，根据患者病史及胸部CT结果，此病可排除。2.肺结核：肺结核史者多有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。经痰结核菌检查及胸部X线检查可明确检查，该患者病程短，考虑该病的可能性小，入院后继续排查。3.尘肺：有粉尘接触史，胸部X线检查可见双肺有矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断，根据患者病史及胸部CT结果，此病可排除。