腹痛、呼吸突然停止抢救死亡病例一例-医联

主诉病史

主诉病史患儿男，6岁6个月，间断腹痛4天，突然呼吸停止，抢救后半小时，于2006年8月19日急诊入院。间断腹痛4天，伴就诊当日晨起呕吐2次。不发热，无腹泻。腹痛呈阵发性。

查体辅查

查体查体：精神反应差，面色苍黄，心肺无异常，腹软，无压痛反跳痛肌紧张，未触及包块，肝脾不大，神经系统检查未见异常。血常规WBC 21.3×109/L,N 89.6%, CRP<8 mg/L,腹部B超未见异常。在急诊输液中突然颜面、前胸出现淡红色充血性皮疹，数分钟后呼吸停止，给予心肺复苏后收住院。住院后患儿呈深昏迷状态，Glasgow 3分。皮疹消失，无自主呼吸，双肺中细湿罗音，有粉红色痰液，脉搏150次/分，血压85/65 mmHg,腹部无异常，生理反射、病理反射均未引出。辅检X线胸片示两肺纹理增多模糊，右上肺野及左下肺内带心影后可见模糊斑片状阴影，提示肺水肿。X线胸片（第2天）明显吸收好转，心肌酶升高，心电图示窦性心动过速，超声心动图（第2天）示左室内径轻度增大，EF 34%,腹部超声和腹腔穿刺无异常发现。血淀粉酶（第2天）1844 IU/L.床旁TCD示严重颅高压。右侧眼底出血。尿常规：pH 6.5,余无异常。粪便常规正常。血生化：K+3.5 mmol/L,Na+ 125 mmol/L,Cl- 102 mmol/L,丙氨酸转氨酶（ALT）79 U/L,白蛋白（ALB） 315 g/L,血肌酐（Cr） 1.57 mmol/L,尿素氮（BUN） 54.7 mmol/L.动脉血气：pH 7.341,PO2 93.7 mmHg,PCO2 30.8 mmHg,HCO3- 20.9 mmol/L.血肌酸激酶（CK）128 U/L,CK-MB 48.9 U/L,血IgE正常，血毒物检测未发现毒物。

诊断处理

诊断治疗（1）腹腔脏器本身病变通常表现腹痛、呕吐、腹泻等，外科腹痛有压痛、反跳痛、肌紧张，腹部超声及腹腔穿刺能够发现病变。（2）胸部疾病常伴随发热、咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状，胸片可显示肺部和胸腔疾病，肺栓塞临床没有特异表现，必要时查血D-二聚体及做胸部CT寻找依据。（3）心脏疾病儿童最常见为暴发性心肌炎，可累积整个心脏，往往表现严重心律失常和心泵功能衰竭，甚至心源性休克。心脏超声检查有明显异常，同时心肌酶升高。（4）中毒包括药物和毒物，特殊中毒有相应临床表现，确诊需要做血、尿或呕吐物毒物筛查。（5）其他如首次就诊即表现为糖尿病酮症酸中毒患儿经常以腹痛起病，易被误诊。但通过在我院急救室常规查血糖、血气、血生化等可除外。颅内病变（如炎症、出血、肿瘤等），多有神经系统症状及阳性体征，头颅CT或MRI检查可提供确诊依据。过敏性休克：需考虑本患儿输液所致过敏性休克，患儿在输液40分钟时出现颜面、前胸淡红色充血性皮疹，立即停原输液给地塞米松，并更换为生理盐水。但过敏性休克通常会伴血压下降，本患儿无相应休克表现，且皮疹亦很快消失，进一步可查IgE,如明显升高可支持过敏性休克。入院后患儿持续深昏迷，无自主呼吸，持续机械通气，甘露醇、甘油果糖静点；入院第2天相继出现球结膜水肿，眼球突出、瞳孔时有不等大，对光反射消失；眼底提示视乳头水肿，右侧眼底出血。第2天患儿肺水肿明显吸收好转，出现尿量增多，大于3000 ml/m2 ·d,呈低比重尿，血钠进行性上升>160 mmol/L,考虑并发中枢性尿崩症。遂予补液、限钠、静脉持续泵入垂体后叶加压素，调节内环境稳定。第3天患儿尿量减少至正常，第7天血钠渐降，第10天至156 mmol/L.用多巴酚丁胺，米力农等维持心功能，经治疗后患儿明显好转。因其血淀粉酶升高达1844 IU/L,给予禁食，生长抑素静点，考虑胰性脑病不除外，连续5天腹部超声检查未见异常，腹腔穿刺、腹平片亦未见异常，经治疗后淀粉酶逐渐下降，第5天降至520 IU/L.神经系统检查无任何反应。TCD复查多次均提示严重颅高压改变。第10天家长终于同意行头颅CT检查，在有生命危险情况下由医务人员亲自守护在患儿身旁给予生命支持，CT结果显示为颅内肿瘤。入院第12天，患儿仍呈深昏迷，瞳孔不等大，无自主呼吸，应用血管活性药血压仍波动明显，当日1pm突然出现心率下降，最终抢救无效，临床死亡。