肛门下坠伴有肛门瘙痒一年-医联

主诉病史

【一般资料】男性,45岁【主诉】肛门下坠伴有肛门瘙痒一年。【现病史】患者于一年前无明显原因出现肛门下坠感，一天三到五次大便，大便成型无粘液脓血便，伴有肛门瘙痒感，夜间瘙痒明显，无肛门明显疼痛，无明显出血，偶尔有大便时候手纸上少许血丝，一月在当地“中医院”行结肠镜检查给予“混合痔，肛乳头瘤”诊断，建议手术，患者为求进一步治疗，来我院，门诊查以“肛瘘，混合痔，肛乳头瘤”收入院，发病来神志清，精神可，夜眠可，饮食可，大便一天三到五次，体重较前无明显变化。【既往史】平素体健，否认心脏病史以及糖尿病史，否认肝炎以及结核等传染病，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。

查体辅查

【查体】 T:36.3℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:140/90mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神可，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染皮疹以及出血点，瘀斑。浅表淋巴结未及，头颅无畸形，睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，耳鼻无畸形以及异常分泌物，唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，甲状腺未及，气管居中，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，外生殖器正常，脊柱四肢无畸形，神经系统查，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】肛门视诊：7点肛缘可见一结缔组织外痔，约2*1公分，无红肿出血。肛门指诊，肛门括约肌紧张明显，6点肛窦压痛阳性，可以触及明显硬结，12点处可以肛乳头肥大，约黄豆大小，活动良好，质韧，3，7，11点齿线上约2CM处可触及内痔区粘膜隆起，质软，肛内指诊区未及硬块儿，退指无血染。肛门镜检：3，7，11点内痔区隆起，12点可以见肛乳头肥大，约黄豆大小，6点肛窦色暗红，肛窦明显凹陷。

诊断处理

【初步诊断】 1、肛瘘2、混合痔3、肛乳头瘤【鉴别诊断】诊断明确，无需鉴别。【诊治经过】入院后完善术前常规检查，无手术禁忌症，于当日行“肛瘘挂线治疗，内痔硬化剂注射治疗，外痔切除术，肛乳头瘤切除术”术后给予“肛门皮下组织美兰注射神经阻滞术”。术后给予抗生素应用（生理盐水250ML+林可霉素1.8甲硝唑注射液250ML）三日，便后温盐水坐浴，局部用马应龙痔疮软膏应用。住院三日出院。

随访讨论

【分析总结】此例患者主诉症状相对简单，没有明显的诊断向导，患者有肛门瘙痒感，说明有长时间的肛门潮湿，这种情况，有相当一部分患者查不出明显原因，此例患者通过肛门指诊，可以发现6点肛窦明显的硬结以及压痛点，考虑是肛窦感染导致的内盲瘘。手术过程中，给予相应点位的切开，通过探针轻易的通向此肛窦，说明肛瘘诊断成立，此病例容易漏诊，忽略此病。