胃痛中医诊断肝胃气滞-医联

主诉病史

【一般资料】男性,36岁【主诉】间断上腹痛3年，再发加重1周。【现病史】患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，部位固定，空腹及夜间疼痛明显，每次发作半小时左右，就诊于外院，行胃镜示：十二指肠球部溃疡，门诊予抑酸治疗（具体药物不详），服药后症状得到控制。此后3年间患者自诉上腹痛反复发作，伴反酸、烧心、恶心、腹胀，每次均自行口服奥美拉唑肠溶胶囊后症状稍有缓解。1周钱患者因上述症状再发加重且口服奥美拉唑肠溶胶囊未见明显缓解，再次就诊于外院，胃镜示：慢性胃炎，Barrett食管，十二指肠球部溃疡。现为求中西医结合治疗，于我院就诊。【既往史】否认冠心病、高血压、糖尿病病史。否认脑血管病病史，否认肺结核、肝炎病史，否认输血、外伤史、手术史。

查体辅查

【查体】 T:36.9℃,P:82次/分,R:16次/分,BP:110/80mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，查体合作，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射明敏，耳、鼻、口查体未见明显异常。颈前未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平软，剑突下可触及轻压痛、无反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，无移浊。脊柱无明显侧弯后凸及畸形，各椎体无压痛及叩击痛，脊柱活动正常。舌红，苔薄白，脉弦。【辅助检查】胃镜：慢性胃炎，Barrett食管，十二指肠球部溃疡。

诊断处理

【初步诊断】胃痛肝胃气滞【鉴别诊断】与腹痛相鉴别：腹痛是胃脘部一下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主正。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，二者就疼痛部位来说是有区别的。但胃与肠相连，常相互影响，应加以辨别。【诊治经过】入院后完善相关检查，中药治以疏肝理气，和胃降逆，方用柴胡疏肝散加减，药物如下：柴胡10g炙甘草10g白芍10g川芎10g枳壳10g陈皮100g香附10g苏梗10g海螵蛸10g煅瓦楞10g三七g元胡粉10g3付，水煎服，日一剂

随访讨论

【分析总结】患者青年男性，主因“间断上腹痛3年，再发加重1周”为主诉入院，属于中医“胃痛”的范畴。患者平素性情急躁，情志不畅，肝气不舒，日久横逆犯胃，胃气郁滞，故见腹胀；气滞不通则痛，故见胃痛；卫视和将，胃气上逆，故见反酸；舌红，苔薄白，脉弦，皆为肝胃气滞之象。四诊合参，病位在肝、胃，病性属实，故当疏肝理气，和胃降逆。