过敏性鼻炎-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男性，63岁退休。【主诉】左侧肢体活动不利，语言不利，一年加重一天。【现病史】左侧脚体活动不利加重，件有肢体麻木，口角歪科、杏休，说怨，吉语尔精晰，虽塞杭精梯，睡眼饮食尚可，二便可清楚。【既往史】老年男性，高血压2年，最高190110mahg,厄贝沙坦片150mg日一次口服，血压控制尚可，2型糖尿病2年，饮食控制为服药物

查体辅查

【查体】神志清楚，体温:36.0C，脉搏:90次/分，呼吸:18次/分，血压:130/80maHg。舌质暗谈，苔白腻，脉沉细。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哕音。心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾无叩击痛，双下肢无浮肿。专科检查:瞳孔等大等圆，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧上下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，双侧腱反射亢进，双Babinski征(+)。【辅助检查】生化:DBIL直接胆红素7.2umol/L,BUN尿素9.1mmol/L,CREA肌酐117umol/L,APOA1载脂蛋白A0.89g/L:心电图窦性心律，正常心电图;颈部血管彩超:颈部动脉硬化伴斑块形成;头部CT双侧多发腔隙性脑梗塞。

诊断处理

【初步诊断】拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):中医初步诊断中风病中经络气虚血瘀证西医初步诊断:脑梗塞3级高血压极高危2型糖尿病过敏性鼻炎【鉴别诊断】中医鉴别诊断:本病可与中风中脏腑相鉴别，两者均有肢体活动不利，但中风中脏腑可见突然昏仆，不省人事，可与本病相鉴别。本病可与脑出血相鉴别。脑出血见剧烈头痛，恶心，呕吐，伴意识障碍等症状，颅脑CT见高密度影可与本病相鉴别。【诊疗经过】 1.老年病科入院常规，2.二级护理，3.低盐低脂低糖饮食。4.中医中药1D中药汤剂补阳还五扬加减，治法益气活血通络，方药如下:黄芪50g当归20g赤芍10g丹参B0e川芎15g地龙15g酒大黄5g桃仁10g红花10g牛膝10g鸡血藤30g稀莶草30e水煎，日一剂，每次200m1早晚口服。2)中医外治法运动疗法作业疗法、关节松动训练促进神经功能恢复:5.西医治疗:1D营养脑神经。奥拉西坦150mg+O9%氯化钠注射液250ml日一次静脉输液，2)调脂稳定斑块:阿托伐他汀20mg日一次睡前服;降压，厄贝沙坦片150mg日一次口服:9改善循环。舒血宁注射液20ml+0.9%氯化钠注射液150mlB一次静脉输液丹参川芎嗪注射液1omI+0.9%氧化钠注射彼150m1日一次静脉输液:5)抗血小板聚集。阿司匹林肠溶缓释市100mg日一次口服，6.完善相关检查，明确诊断。7.请上级医师看病人，向患者及家属交待病情。

随访讨论

【病例分析】中医辨病辩证依据:患者肢体活动不利，属“中风病”。因发病时神志清楚属中经络范畴。患者素体瘦弱，气血亏虚，气虚无力推动血液运行，清窍失养，故头晕，瘀血阻滞脑窍，故左侧肢体运动不利、言语欠清晰、口角歪斜、饮水呛咳，舌质暗谈，苔白，脉沉细，均为气虚血瘀之证。四诊合参，中医辨证为气虚血瘀证西医诊断依据:老年男性，高血压2年，最高190/110mmhg,厄贝沙坦片150mg日一饮口服，血压控制尚可，2型糖尿病2年，饮食控制为服药物:症见:左侧肢体活动不利加重，伴有肢体麻木，口角歪斜、流涎，言语欠清晰，鼻塞、流清涕，睡眠饮食尚可，二便可查体，神志清杏体温:36.0C，脉搏:90次/分，呼吸，18次/分，血压:130/80mHg。舌质暗谈，苔白腻，脉沉细。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哕音。心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾无叩击痛，双下肢无浮肿。专科检查:瞳孔等大等圆，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧上下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，双侧腱反射亢进，双Babinski征(+)。辅助检查颈部血管彩超，颈部动脉硬化伴斑块形成，头部CT:双侧多发腔隙性脑梗塞