患者张成金，男，29岁，因“肝病史10余年，腹胀伴乏力4天”-医联

主诉病史

因“肝病史10余年，腹胀伴乏力4天”。1．患者，起病缓，病程长。2．病史：患者10年前于“天津传染病医院”体检时査查出“肝功异常（具体不详）”，其后未再进一步诊治。期间未自服药物控制，4天前服药后出现腹胀、肝区隐痛不适，症状持续不缓解呈进行性加重，至海东市平安区中医院查肝功示：TBi1：59．7umo1／lALT：226U／1，AST：266U／L，GGT：879U／L，ALP：627U／L，TP：60g／1，ALB：26．8g／1，CCT：879．4U／L，今为求中西医系统诊治，特来我院，门诊收住。

查体辅查

体格检查：神志清，精神可，面色晦暗，自动体位，查体合作，肝掌（－），未见蜘蛛悲，全身皮肤及巩膜轻度黄染。腹略膨隆，全腹无压痛及反跳痛，腹部末触及包块，肝脾肋下未触及肿大，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛（－），移动性浊音（＋），肠鸣音正常存在，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。舌淡暗，若白腻，脉沉细。辅助检查：肝功示：TBi1：59．7umol／ALT：226U／1，AST：266U／L，GGT：879U／L，ALP：627U／LTP：60g／1，ALB：26．8g／1，GGT：879．4U／L。

诊断处理

西医诊断：肝硬化失代偿期？腹水药物性肝损害诊疗计划1、内科二级护理，清淡饮食。2、急查血常规、肾功、电解质，尽快完善入院相关检查，如血尿便常规、血凝四项、肝功能、肾功能、电解质、血脂、肿瘤五项、病肝系列、甲功四项、自身抗体六项、自免肝三项、腹部彩超、心电图等3．给予保肝，利尿，支持对症治疗，预防并发症。

随访讨论

患者腹水明显消退，饮食增加，腹胀改善。患者定期复查，禁酒，进一步明确病因。