复杂性铜绿假单胞菌脓毒症-医联

主诉病史

患者，男，40岁，浙江人。因“食道异物术后反复发热6个月余”，于2015年1月16日至复旦大学附属华山医院感染科入院治疗。患者于2014年6月27日进食鸭骨后胸痛至当地医院就诊，因食道异物、食道穿孔、纵隔脓肿于2014年7月3日行全麻下食道支架置入+空肠营养管留置+胸腔镜下纵隔感染清创引流+右侧胸腔积液清除术+左侧胸腔闭式引流术，并以左氧氟沙星0.5qd+亚胺培南西司他丁钠1.0g q8h联合抗感染治疗，术后转入重症监护病房(ICU)，气管插管呼吸机辅助呼吸，术后患者持续发热(最高40℃左右)，伴畏寒寒战、咳嗽咳痰，调整抗感染方案为亚胺培南西司他丁钠联合替考拉宁治疗，并行气管切开呼吸机辅助通气，但患者仍反复寒战高热。

查体辅查

于2014年7月27日再次行颈部、纵隔感染清创引流术+左侧胸腔引流术，术后先后以头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、亚胺培南西司他丁钠、万古霉素、卡泊芬净、伏立康唑、替考拉宁、替加环素抗感染治疗，并辅以局部冲洗引流，患者逐渐脱机、拔除气管插管，气切切口愈合，2014年9月13日起体温平，9月19日出院。出院后10天复查时发现，丙氨酸氨基转移酶(ALT)1172U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)703U/L，总胆红素24.9μmol/L，HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，HBV-DNA3.5×105IU/ml。遂入当地医院予恩替卡韦抗病毒及保肝治疗。

诊断处理

入院后积极抽取血培养、完善相关检查，并给予抗感染治疗，但次日凌晨患者出现意识障碍，上午8点钟呈昏迷状态。查体发现，双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。睑结膜淤点淤斑较入院时增多，贫血貌，手心、足底淤点淤斑增多。颈软，无抵抗。双肺呼吸粗，可闻及双肺弥漫细湿??音。心率90次/分，主动脉听诊区可闻及明显杂音。病理反射未引出。急诊头颅CT检查：右侧小脑半球可见片状低密度灶，右侧额叶结节状高密度影，幕上脑室扩大，脑沟增宽

随访讨论

术后患者体温高达41.4℃，先后6次血培养均为铜绿假单胞菌，逐渐由碳青霉烯类药物耐药至泛耐药(仅庆大霉素敏感)，虽给予哌拉西林钠他唑巴坦钠、利奈唑胺、阿米卡星、磷霉素联合抗感染，体温高峰仅能降至39℃，患者始终处于深度昏迷状态，1月26日出现间停呼吸，自动出院。