以低钠血症为表现的肺栓塞一例-医联

主诉病史

主诉病史以低钠血症为表现的肺栓塞一例本病例来自中华结核和呼吸杂志患者男，74岁，因“乏力1个月，发热4 d，晕厥2次”，于2012年7月19日就诊于某医院。患者既往脑梗死3年，陈旧前壁心肌梗死3年，入院前1个月出现双下肢乏力，就诊于外院诊断为脑梗死，给予改善循环治疗，查电解质Na+为115 mmol/L，在外院给予高渗盐水输注及口服盐胶囊补钠但效果不佳，超声心动图检查示左室舒张功能减低，肺动脉压不高，凝血功能正常；后出现发热及晕厥，为进一步治疗前来就诊。于急诊行头部CT检查发现左颞叶缺血灶，双侧基底节腔隙灶。入院后体检：体温37.5 oC，心率78次/min，双肺未闻及干湿性啰音，双下肢肌力Ⅲ级，双上肢肌力Ⅳ级，实验室检查血钠113 mmol/L，钾3.6 mmol/L，氯82 mmol/L，肝肾功能、心肌酶及脑钠肽水平均正常，胸部CT可见右肺尖结节影，性质待定，双肺可见索条影考虑慢性炎症，故诊断考虑为肺部感染，可能合并内分泌代谢因素导致的低钠血症。

查体辅查

促肾上腺皮质激素、生长激素和促甲状腺素，均无明显异常；游离T3 2.81 pmoL／L，游离T414.97 pmol／L；肝肾功能均正常；血皮质醇2.4 mg／L；24 h尿钠219 mmol(76 mmol／L)；肿瘤相关检查：癌胚抗原8.19μg/L，铁蛋白362.95μg/L，前列腺特异抗原14.92μg/L，AFP、CAl9-9及CA242均无异常；免疫组织化学检查：抗核抗体1：100，呈斑点型，其余未见异常；卧位血浆肾素与醛固酮水平均正常；血气分析pH值为7.48，PaCO2 22 mm Hg (1 mm Hg=O.133 kPa)，Pa02 78 mm Hg，HCO3- 16.4 mmol／L。静脉滴注琥珀酸氢化可的松和高渗盐水并口服盐胶囊补钠；给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗5 d，效果不佳，发热无缓解，患者仍咳嗽但痰不多，停用哌拉西林他唑巴坦，改用阿奇霉素和头孢他啶抗感染治疗，考虑肺栓塞不能除外，复查凝血功能，D-二聚体由入院前的741μg/L升至>10 000μg/L，强化胸部CT示双下叶基底段多发肺动脉栓塞，诊断肺栓塞，给予低分子肝素钙0.6 ml/h抗凝，12 h/次，阿司匹林抗血小板治疗，双下肢血管超声未见血栓，蛋白C活性为38.4％，游离型蛋白S含量为44.7％。低分子肝素钙应用1周后复查D-二聚体降至1646μg/L，将低分子肝素钙减量为0.6 ml／h，1次／d。复查血Na+121 mmol／L，停高渗盐水输注及口服盐胶囊补钠；低分子肝素钙应用3周后停用，改用华法林钠抗凝，此时复查血钠为125 mmol／L。10 d后复查血钠为140 mmol／L，D-二聚体744μg/L，复查游离甲状腺功能均正常。

诊断处理

诊断治疗肺栓塞的发病率在逐渐升高，与人们对此病的认识性和警惕性增高有关。本病起病隐匿，症状不特异，临床表现差异很大，严重者可出现循环衰竭或心跳骤停，急性肺栓塞病死率可达7％～11％⋯，而轻者可能无任何临床症状，因而容易误诊和漏诊。常见的肺栓塞症状包括：呼吸困难(80％-90％)、胸痛(40％-70％)、晕厥(11％-20％)、咯血(1I％-30％)、心悸和胸闷等。主要的体征包括：气促(70％)、啰音(51％)、心动过速(30％)、第四心音(24％)、P2增强(23％)和循环衰竭(8％)等。肺栓塞的实验室检查常表现为D-二聚体升高，血气分析常为低氧血症，超声心动可见右心房和(或)右心室扩大，肺动脉高压，下肢深静脉常伴有血栓形成，心电图可有S I QⅢTⅢ的特点。确诊肺栓塞一般需要行CT肺动脉成像(CTPA)，可发现肺段以上的血栓。患者常具有一种或者多种危险因素，其中常见原发性危险因素包括：V因子突变，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏，抗凝血酶缺乏等，常见继发性危险因素包括：长时间卧床，长途旅行，骨折，创伤，手术，恶性肿瘤，口服避孕药物和肾病综合征等。肺栓塞的治疗主要是溶栓和抗凝治疗，其中溶栓仅适用于大面积肺栓塞患者，抗凝治疗常用药物有肝素、低分子肝素和华法林钠。本例患者起病隐匿，无呼吸困难、心悸、胸闷、胸痛和咯血等常见症状，加之影像学有缺血灶，因此晕厥考虑为缺血性脑血管病所致，起初D-二聚体并无明显升高，仅有低氧血症存在，给肺栓塞的诊断带来难度。患者最早的症状为乏力，认为是低钠血症所致。低钠血症的常见原因有：(1)摄入不足，如胃肠道疾病及外科患者；(2)丢失增多，常见于呕吐、腹泻、大量出汗和利尿剂应用的患者；(3)内分泌及代谢相关疾病，如肾上腺皮质功能低下，甲状腺功能减退，抗利尿激素分泌增加等，或者疾病所引发的内分泌失调，如急性脑血管病所致的脑性耗盐综合征，心力衰竭所致的肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统激活、脑钠肽分泌增多，严重肺炎和呼吸衰竭时肺组织合成及释放抗利尿激素增多等；(4)肾脏疾病；(5)稀释，如大量补液和水肿性疾病等。患者在外院给予高渗液补钠，效果不佳，无明显丢失及摄入不足因素，肾功能正常，重点考虑内分泌疾病导致低钠，遂进行逐项排除，其中血皮质醇虽然数值偏低，但由于血皮质醇浓度存在周期性变化，且肾上腺形态、24 h尿钠排泄、ACTH等均正常，补充激素后低钠未缓解，故不考虑皮质醇减低；患者尿钠排泄正常，无低血容量表现及周身水肿，可除外脑梗死所致的脑性耗盐综合征及除外抗利尿激素分泌异常综合征；患者住院期间心功能正常，卧位血浆肾素与醛固酮水平均正常，可除外心力衰竭相关的低钠血症；T3减低亦考虑感染所致低T3综合征。胸部CT未见肺部肿瘤，亦除外了肺癌所致的顽固性低钠。根据我院的检验科标准，D-二聚体<500μg/L为正常，500～2000μg/L为低危，2000～4000μg/L为中危，>4000μg/L为高危，入院前D-二聚体741μg/L为低危区间，虽不能有力支持肺栓塞存在，亦不能除外肺栓塞。入院后低钠血症经常规治疗难以纠正，而肺栓塞诊断明确后，随着抗凝治疗的应用，低钠血症也随之缓解。且进一步检查发现，患者存在蛋白C及蛋白S缺乏，为肺栓塞高危人群。患者因低钠血症入院，经细致排查最终发现肺栓塞，且肺栓塞的治疗对低钠血症的纠正产生了积极地作用。结合目前文献资料，国内尚无肺栓塞与低钠血症关系的报道；Scherz等通过回顾分析指出，21.1％的肺栓塞患者发生低钠血症(≤135 mmol/L)，且血钠水平与30 d病死率相关，血钠≥135 mmol/L、130～135 mmol/L和<130 mmol/L的患者30 d病死率分别为8％、13.6％和28.5％(P<0.001)，并得出结论：肺栓塞患者的低钠血症很常见，并且是短期病死率的独立预测因子。其可能的原因为：低钠血症常常是左心力衰竭导致的神经一内分泌失衡的结果，亦常常为交感神经、RAAS系统激活后导致抗利尿激素释放所引起，故而低钠血症的出现对于肺栓塞引起的右心衰竭及肺动脉高压所致的神经-内分泌失衡有一定的提示作用，而右心衰竭和肺动脉高压皆是肺栓塞的不良预后因子。因此，对于不明原因的低钠血症，需要引起临床工作的重视，注意除外肺栓塞的可能。